Leczenie hipotensyjne po udarze mózgu

Na pytanie odpowiada lek. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie:

Jak wykazano w badaniach epidemiologicznych, nadciśnienie tętnicze należy do najważniejszych czynników ryzyka udaru mózgu zarówno krwotocznego, jak i niedokrwiennego. Udar mózgu jest związany z dużą śmiertelnością, a u znacznego odsetka chorych prowadzi również do trwałego inwalidztwa i zespołu otępiennego. Po różnie długim czasie od pierwszego epizodu mózgowego u części chorych dochodzi do kolejnego.
Wyniki metaanalizy 61 prospektywnych badań epidemiologicznych, która objęła blisko milion osób, wykazały, że pomiędzy 40 a 69 rokiem życia każdy wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg lub ciśnienia rozkurczowego o 10 mm Hg wiązał się zarówno z dwukrotnym wzrostem śmiertelności z powodu choroby wieńcowej, jak i z ponad dwukrotnym wzrostem śmiertelności z powodu udaru mózgu. Związek pomiędzy wysokością ciśnienia tętniczego i śmiertelnością obserwowano już od wartości ciśnienia tętniczego 115/75 mm Hg, nie stwierdzono wartości granicznych, poniżej których wysokość ciśnienia tętniczego nie byłaby związana bezpośrednio z ryzykiem zgonu z przyczyn wieńcowych, jak i z powodu udaru mózgu.

Duże ryzyko ponownego epizodu

Celem profilaktyki pierwotnej i wtórnej udaru mózgu jest oddziaływanie zarówno na modyfikowalne, jak i niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu. Profilaktyka pierwotna ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszego udaru mózgu i polega na oddziaływaniu na czynniki ryzyka poprzez modyfikację stylu życia i leczenie chorób prowadzących do zwiększonej zapadalności na udar mózgu. Profilaktyka wtórna polega natomiast na zapobieganiu ponownemu udarowi mózgu lub epizodowi TIA (przemijającemu epizodowi niedokrwiennemu).
Przyjmuje się, że po udarze niedokrwiennym mózgu ryzyko nawrotu może sięgać 10-12 proc. w pierwszym roku i 5-8 proc. w każdym kolejnym roku. Oszacowano, że skumulowane ryzyko ponownego udaru w ciągu 5 lat wynosi 30-40 proc., z czego około 15 proc. chorych może dodatkowo przebyć zawał serca. Natomiast w krwotokach mózgowych (po wyłączeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień mieści się w zakresie 3-7 proc. w ciągu pierwszego roku i łącznie około 19 proc. w ciągu 5 lat.
Częstość występowania udarów mózgu związana jest nie tylko ze stopniem zaawansowania nadciśnienia tętniczego, ale także z wiekiem, innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, współistniejącą cukrzycą, zaburzeniami przemiany lipidowej, migotaniem przedsionków i paleniem tytoniu.

Skuteczna terapia skojarzona

Ostatnio przedmiotem uwagi są badania mające na celu ustalenie roli leczenia hipotensyjnego w prewencji wtórnej udaru mózgu. Do niedawna doświadczenie w tym względzie oparte było przede wszystkim na badaniu PATS, w którym oceniano wpływ leczenia indapamidem, oraz na badaniu PROGRESS. Jednym z głównych celów badania PROGRESS było wykazanie, czy obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą terapii skojarzonej opartej na peryndoprylu u chorych po przebytym udarze mózgu wpłynie na ryzyko wystąpienia ponownego incydentu naczyniowo-mózgowego. Do trwającego cztery lata badania zakwalifikowano 6105 osób - chorych na nadciśnienie tętnicze i z prawidłowym ciśnieniem krwi. Podstawowym lekiem był peryndopryl, kojarzony u części pacjentów z indapamidem. W całej populacji chorych aktywnie leczonych stwierdzono znamienne zmniejszenie częstości występowania ponownego udaru o 28 proc., które było podobne zarówno u osób z podwyższonym, jak i z prawidłowym ciśnieniem krwi. Szczególnie korzystne wyniki zanotowano w podgrupie otrzymującej peryndopryl i indapamid, gdzie uzyskano zmniejszenie częstości występowania ponownego udaru o 43 proc. oraz zmniejszenie ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej o 28 proc.
Badanie PROGRESS było pierwszym tak szeroko zaplanowanym prospektywnym badaniem klinicznym, które wykazało, że leczenie oparte na peryndoprylu i indapamidzie jest skutecznym i bezpiecznym sposobem zmniejszania ryzyka wystąpienia ponownego udaru mózgu zarówno u osób z podwyższonym, jak i prawidłowym ciśnieniem tętniczym. W badaniu tym wykazano, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 12,3 mm Hg związane jest ze zmniejszeniem częstości występowania ponownego udaru mózgu o 43 proc. (udaru niedokrwiennego o 36 proc. i udaru krwotocznego o 76 proc).

Leczenie nadciśnienia zawsze korzystne

Celem prospektywnego, randomizowanego badania MOSES było prześledzenie wpływu leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze po przebytym udarze mózgu antagonistą receptora AT1 angiotensyny II (eprosartanem) i antagonistą wapnia (nitrendypiną). Do badania włączono 1352 chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku nie przekraczającym 85 lat. Kryterium zakwalifikowania było przebycie w ciągu ostatnich 24 miesięcy zdarzenia mózgowego naczyniopochodnego, potwierdzonego w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym. Czas obserwacji wynosił 2,5 roku.
Wyniki badania wskazują na istotnie niższą częstość (o 21 proc.) występowania złożonego punktu końcowego (zgon z jakiejkolwiek przyczyny oraz zdarzenia mózgowe naczyniopochodne) w grupie otrzymującej eprosartan w porównaniu z chorymi leczonymi nitrendypiną. Stwierdzono również mniejszą częstość występowania składowych głównego punktu końcowego w grupie otrzymującej eprosartan w porównaniu z grupą otrzymującą nitrendypinę.
Badanie MOSES jest kolejnym - obok badania PROGRESS - w którym wykazano, że leczenie nadciśnienia tętniczego u osób po przebytym udarze lub przemijającym niedokrwieniu mózgu zmniejsza ryzyko powtórnego udaru i innych powikłań sercowo-naczyniowych. Zarówno w badaniu PROGRESS, jak i MOSES uzyskano nie tylko zmniejszenie ryzyka ponownego udaru mózgu, ale również innych powikłań sercowo-naczyniowych.
Należy też zaznaczyć, że w obydwu badaniach zastosowane leki były wprowadzane u niektórych chorych nawet po wielu miesiącach po udarze, kiedy największe ryzyko wystąpienia ponownego udaru stopniowo malało.

Najnowsze zalecenia

W najnowszych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC) z 2007 r. postępowanie z chorymi po przebytym udarze mózgu podsumowano w następujący sposób (wybrane zagadnienia):
- U chorych po przebytym zdarzeniu mózgowym naczyniopochodnym, leczenie hipotensyjne zmniejsza ryzyko kolejnego udaru mózgu, a także zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowych.
- Wykazano korzyści z leczenia hipotensyjnego u chorych po przebytym zdarzeniu mózgowym naczyniopochodnym zarówno u osób z nadciśnieniem tętniczym, jak i z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym.
- U chorych po przebytym zdarzeniu mózgowym naczyniopochodnym docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą <130/80 mm Hg.
- Wyniki badań klinicznych wskazują na zasadniczą rolę obniżenia ciśnienia tętniczego w zapobieganiu kolejnym zdarzeniom mózgowym naczyniopochodnym. W leczeniu chorych po przebytym zdarzeniu mózgowym naczyniopochodnym można stosować wszystkie klasy leków hipotensyjnych i wszystkie racjonalne skojarzenia lekowe, przy czym większość badań była przeprowadzona z zastosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny oraz antagonisty receptora AT1 angiotnesyny w skojarzeniu z diuretykiem.
- Wyniki badań wskazują na związek pomiędzy wysokością ciśnienia tętniczego i osłabieniem funkcji poznawczych oraz demencją. W nielicznych badaniach wykazano, że leczenie hipotensyjne może wpływać korzystnie na progresję osłabienia funkcji poznawczych i demencji.