Pacjenci eksperymentalnie stosujący szczepionkę chcą kontynuować terapię

Jak wynika z dotychczasowych obserwacji, szczepionka wynaleziona przez prof. Andrzeja Mackiewicza z Zakładu Immunologii Nowotworów w Wielkopolskim Centrum Onkologii i Akademii Medycznej w Poznaniu daje poprawę aż u 55 proc. chorych. Inne metody leczenia przynoszą korzystne efekty u mniejszego odsetka chorych, np. chemioterapia - tylko u ok. 8 proc. Wynalazek poznańskiego zespołu jest przez wielu specjalistów oceniany jako przełomowy w leczeniu tej choroby. O przygotowaniach do rozpoczęcia III fazy badań nad tą szczepionką pisaliśmy wiosną trzy lata temu w Pulsie Medycyny nr 5(10)/2001. ?To prawda, mamy opóźnienia, które wynikają z wymogów formalnych. Według nowych przepisów, stawiane są nam takie same wymagania, jak wielkim korporacjom farmaceutycznym. Wszystko wskazuje jednak na to, że lada moment rozpoczniemy kolejny etap" - mówi prof. A. Mackiewicz.
O ile więc III faza badań klinicznych nie budzi już emocji, o tyle pojawiły się problemy w związku z zakończeniem II fazy. W tych badaniach brało udział 200 pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Po podaniu preparatu, u większości z nich choroba została zahamowana. Aby jednak taki stan utrzymać, konieczne jest kontynuowanie terapii. Tymczasem w III fazie lek ma być testowany na grupie pacjentów w początkowym stadium choroby, czyli obejmie zupełnie innych chorych. Dlatego osoby przyjmujące wcześniej szczepionkę pytają, co dalej? ?Koszt leczenia jedną dawką szczepionki wynosi 2 tys. zł. Składa się na to koszt samej szczepionki, a ta dopóki jest w fazie badań, finansowana jest z budżetów programów badawczych, które są już zakończone. Dodać trzeba koszt badań pacjenta, który przyjmuje szczepionkę, czyli m.in. wykonania USG, prześwietlenia, badania krwi. Te dodatkowe koszty to ok. 400 zł i tyle właśnie musieliby raz w miesiącu zapłacić pacjenci, którzy chcą kontynuować leczenie szczepionką" - tłumaczy prof. A. Mackiewicz.
Dla wielu z nich to suma, która przekracza ich możliwości finansowe, a w niektórych przypadkach trzeba doliczyć jeszcze koszty dojazdu (często także osoby towarzyszącej) oraz wziąć pod uwagę to, że w razie pogorszenia stanu zdrowia, szczepionkę trzeba podać nie raz, ale dwa razy w miesiącu, co podwaja koszty.
Narodowy Fundusz Zdrowia twierdzi, że nie może opłacać szczepionki, ponieważ nie jest ona jeszcze zarejestrowanym lekiem. Badania towarzyszące jej podaniu NFZ wycenił na 32 zł i tyle jest skłonny płacić. Minister zdrowia powołał grupę ekspertów - autorytetów z zakresu onkologii klinicznej; doszło do spotkania w Ministerstwie Zdrowia, któremu przewodniczył były wiceminister Rafał Niżankowski. ?Byliśmy bardzo zadowoleni z efektów tych rozmów. Eksperci uznali, że jest możliwość rozwiązania problemu poprzez ustanowienie programu polityki zdrowotnej, co też doradzili ministrowi. Teraz czekamy na ostateczne decyzje" - opowiada prof. A. Mackiewicz.
Jak się dowiedzieliśmy, w resorcie przygotowano dwie propozycje rozwiązania sprawy. ?Staramy się rozwiązać ten problem. Jest to bardzo trudne ze względu na to, że lek jest dopiero w fazie eksperymentu, ale atmosfera jest naprawdę dobra i wszystkim nam zależy na tym, żeby pomóc tym chorym" - mówi mgr Elżbieta Strzyżewska z Departamentu Polityki Zdrowotnej MZ. Przed podjęciem ostatecznej decyzji minister zdrowia wystąpił o opinię prawną.

Kto odpowiada za lek w badaniu klinicznym

Z Wojciechem Masełbasem ze Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce rozmawia Monika Wysocka.

Co dzieje się z uczestniczącymi w badaniu klinicznym chorymi, u których testowany preparat okazuje się skuteczny, ale nie mogą oni brać udziału w kolejnym etapie badania, ponieważ zgodnie z założeniami projektu badawczego testy obejmują już inną grupę chorych?
- Rozwiązanie tego problemu jest trudniejsze niż mogłoby się na pierwszy rzut oka wydawać. Zacznijmy od stwierdzenia, iż każde badanie kliniczne prowadzone jest zgodnie ze szczegółowym protokołem badania, zaopiniowanym przez komisję bioetyczną oraz zgłoszonym do oceny ministra zdrowia. Pacjenci, zanim wyrażą pisemną zgodę na wzięcie udziału w próbie klinicznej, są szczegółowo informowani o wszystkich aspektach związanych z proponowanym badaniem oraz mają możliwość zadawania pytań dotyczących swego udziału. Uczestnik badania klinicznego może w każdym momencie i bez podania przyczyny wycofać zgodę na dalszy udział w badaniu, otrzymując w to miejsce inne dostępne leczenie. Wiadomo również, że żadne badanie kliniczne nie trwa wiecznie i wcześniej czy później będzie musiało się skończyć. W Deklaracji Helsińskiej uchwalonej przez wiatowe Stowarzyszenie Medyczne (World Medical Association) znajduje się art. 30, który mówi, iż po zakończeniu badania klinicznego każdy jego uczestnik powinien otrzymać możliwość leczenia przy użyciu udowodnionej w tym badaniu metody lub leku. Zapis ten z zasady nie odnosi się do badań IV fazy, w których stosowany produkt leczniczy już jest dopuszczony do obrotu, a zatem pacjenci mają możliwość kontynuowania terapii tym preparatem również po zakończeniu badania klinicznego.
A jak jest w przypadku testowania produktu leczniczego, który wciąż jest w fazie badań klinicznych?
- Zupełnie inaczej wygląda ten problem w przypadku badań fazy II i III. Są one prowadzone w celu zebrania danych do rejestracji leku, zatem dopiero muszą udowodnić, że badany przyszły produkt leczniczy jest skuteczny i bezpieczny. Jest to duży problem etyczny i moralny. Z jednej strony nie powinno się pozostawiać chorych, którzy brali udział w badaniu, bez dotychczas oferowanej opieki, szczególnie gdy dawała ona pozytywne efekty. Z drugiej strony istnieją jednak uzasadnione wątpliwości merytoryczne, które podają w wątpliwość, czy pojedyncze badanie kliniczne może bezsprzecznie dowieść skuteczności i bezpieczeństwa przyszłego produktu leczniczego.
Należy również pamiętać, że Deklaracja Helsińska nie jest aktem prawnym, lecz ?jedynie" zbiorem zaleceń etycznych, dających podstawę do tworzenia szczegółowych zapisów prawa. Jednak w Polsce nie istnieją żadne uregulowania dające możliwość stosowania leku, który nie został jeszcze dopuszczony do obrotu, w inny sposób niż w badaniu klinicznym. Salomonowym rozwiązaniem byłoby, gdyby komisja bioetyczna, wydając zgodę na prowadzenie badania, brała pod uwagę wszystkie jego aspekty i miała możliwość sugerowania pewnych zmian w protokole, mając na uwadze potencjalne korzyści dla uczestników badania klinicznego albo też niekorzystne następstwa wynikające z zakończenia próby. Komisja może od nich uzależniać akceptację badania. Jeżeli nie przewidziano takiego postępowania, a istnieją uzasadnione podstawy do stwierdzenia, że badany produkt leczniczy jest bezpieczny i skuteczny, to jedynym rozwiązaniem jest rozpoczęcie kolejnego badania, tzw. otwartej próby klinicznej, w której wszyscy uczestnicy leczeni byliby właśnie tym preparatem. Nie jest to jednak proste: trzeba przygotować protokół badania, podpisać umowy, uzyskać zgodę komisji bioetycznej oraz ministra zdrowia na prowadzenie tego badania - a to wszystko trwa i niestety kosztuje.
Podejmowanie takich decyzji jest trudne także z innego powodu: można ją przecież oprzeć na wiedzy, którą posiadamy na temat badanego produktu w danym momencie. Otwarta próba kliniczna może zatem dawać szanse na wyleczenie, ale również wiąże się z ryzykiem, którego nie można pomijać. Zdarza się przecież, że pomimo pozytywnych wyników badania klinicznego i przejściu wszystkich wymaganych procedur, po jakimś czasie nawet leki dopuszczone do obrotu i stosowane przez dużą populację pacjentów, okazują się nie do końca bezpieczne. Tak było np. z ostatnio wycofanym lekiem z grupy niesteroidowych środków przeciwzapalnych, stosowanym w leczeniu chorób reumatycznych, który mimo swej ewidentnej skuteczności, u niektórych pacjentów powodował niekorzystne następstwa w postaci zawału mięśnia sercowego.

Jak sprawa przedstawia się w przypadku pacjentów przyjmujących szczepionkę na czerniaka, wynalezioną przez prof. Andrzeja Mackiewicza z Wielkopolskiego Centrum Onkologii?
- Tu problem jest naprawdę poważny. Pewnym wyjściem z sytuacji byłoby kontynuowanie badania otwartego, w którym uczestniczyliby wszyscy chorzy objęci do tej pory leczeniem przy użyciu szczepionki. Pytanie jednak, czy jej bezpieczeństwo i skuteczność na tym etapie są już udowodnione. Nie wiadomo również, kto miałby finansować dalsze leczenie chorych. Wszyscy wiemy, jak wygląda sytuacja naszej nauki i służby zdrowia. Czy Wielkopolskie Centrum Onkologii będzie stać na występowanie w roli sponsora otwartego badania klinicznego i finansowania nie tylko produkcji samego preparatu, ale także wynagrodzeń dla prowadzących badanie lekarzy, opłat za rozpatrzenie wniosku przez komisję bioetyczną oraz ministra zdrowia, wykupienie obowiązkowego ubezpieczenia OC badaczy i sponsora? Ta ostatnia kwota jest niebagatelna, gdyż dla każdego badacza uczestniczącego w badaniu minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia z tytułu prowadzenia badania wynosi 500 tys. euro.
Duże koncerny farmaceutyczne dosyć często sięgają po takie rozwiązanie, ponieważ po pierwsze znajdują się w zupełnie innej sytuacji finansowej, a po drugie - po dopuszczeniu leku do obrotu są zobowiązane do przedstawiania danych dotyczących długookresowej oceny bezpieczeństwa danego produktu i badanie otwarte może to znacznie ułatwiać.

Jakie powinno być dalsze postępowanie w tej sytuacji?
- W polskim prawie brakuje w tej chwili uregulowań, które pozwoliłyby na jakiekolwiek inne rozwiązania. W niektórych krajach, np. w USA, istnieją tzw. szybkie ścieżki uzyskiwania zgody na prowadzenie badania klinicznego w schorzeniach, które w dużym odsetku kończą się śmiercią pacjentów, jak AIDS czy choroby nowotworowe. Ustawodawca wyszedł tu z założenia, że nawet potencjalna skuteczność leku ma w tym wypadku duże znaczenie i nie można pacjentom odbierać szansy na skorzystanie z terapii, która - choć wciąż nie ma potwierdzonego bezpieczeństwa i skuteczności - daje taką nadzieję. Inną możliwością byłoby uzyskanie zgody ministra zdrowia na zastosowanie dla pewnej określonej grupy pacjentów produktu leczniczego, który nie ma zgody na wprowadzenie do obrotu. Podobnie dzieje się w przypadku importu docelowego, różnicą jest to, że sprowadzany lek jest już zarejestrowany w kraju producenta.
Polska ustawa farmaceutyczna będzie niedługo nowelizowana - zmiany dyktowane są jednak głównie koniecznością dostosowywania przepisów naszego prawa do prawa europejskiego. Tymczasem medycyna tak szybko idzie naprzód, iż potrzebne są także inne uregulowania. Cała nadzieja w tym, że ustawodawca pomyśli również o nich.

Stowarzyszenie Chorych na Czerniaka walczy

Pacjenci chorzy na czerniaka, którzy uczestniczyli w II fazie badania klinicznego nad szczepionką, chcą ją stosować nadal. Nie mogą jednak pozwolić sobie na przerwę w leczeniu do czasu oficjalnego załatwienia zgody na użycie niezarejestrowanej szczepionki poza badaniem klinicznym. Stąd decyzja o zjednoczeniu sił i założeniu Stowarzyszenia Chorych na Czerniaka. Skupia ono niemal wszystkich pacjentów, którzy brali udział w II fazie badań.
?Wstępne badania udowadniają, że przerwanie leczenia powoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia, zakończone w większości przypadków śmiercią, dlatego chcemy kontynuować tę terapię. Dlaczego odbiera nam się tę szansę? Przecież uczestnicząc w tych badaniach przyczyniamy się do rozwoju badań naukowych w tak przełomowej sprawie. Czyż nie lepiej wydać teraz na ten cel, niż płacić za nasze leczenie - dużo więcej - gdy nasz stan ulegnie pogorszeniu? Jesteśmy rozgoryczeni, że w walce o nasze życie przeszkodą są sprawy proceduralne" - mówi prezes Stowarzyszenia Mirosława Skitek.