Ostre zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych - objawy i leczenie

Objawy wskazujące na OZZP trwające nie dłużej niż 10 dni określa się jako przeziębienie lub ostre wirusowe zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych. Rhinosinusitis trwające dłużej niż 10 dni, ale krócej niż 4 tygodnie lub nasilające się po 5 dniach, nazywamy ostrym niewirusowym zapaleniem jamy nosowej i zatok przynosowych.

Etiologia i objawy ostrego zapalenia jamy ustnej i zatok przynosowych (OZZP)

OZZP zapoczątkowane jest przez ryno- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zakażenie bakteryjne, będące następstwem wirusowego OZZP, zdarza się jedynie w 0,5-2 proc. przypadków. Bakteryjne OZZP wywołują najczęściej Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Za mniej niż 20 proc. zakażeń bakteryjnych odpowiedzialne są beztlenowce, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus oraz paciorkowce inne niż pneumokoki.

Do najbardziej czułych i równocześnie najmniej swoistych objawów OZZP należą wydzielina w nosie i kaszel; najbardziej swoistym i najmniej czułym objawem OZZP u pacjentów z objawami kataralnymi jest ból zębów. Objawy najsilniej wskazujące na OZZP to:

• jednostronny ból twarzy,
• ból zębów,
• jednostronna tkliwość zatoki szczękowej
• śluzowo-ropny wyciek z nosa.

Żaden z tych objawów nie jest jednak wystarczająco czuły, aby stanowić podstawę rozpoznania OZZP. Rozpoznanie OZZP opiera się na stwierdzeniu zespołu objawów, z których najważniejszym jest ropny wyciek z nosa (przez nozdrza przednie lub po tylnej ścianie gardła), któremu towarzyszy niedrożność nosa i ból lub uczucie rozpierania w obrębie twarzy.

Różnicowanie między wirusowym i bakteryjnym OZZP jest utrudnione ze względu na brak objawów swoistych dla poszczególnych etiologii. Rodzaj wydzieliny z nosa, w szczególności jej ropny charakter, nie stanowi kryterium różnicującego między zakażeniem wirusowym a bakteryjnym. Podobnie mało różnicującym objawem jest gorączka.

Ponieważ zakażenie bakteryjne prawie zawsze poprzedza infekcja wirusowa, to większe znaczenie różnicujące ma ocena ewolucji zmian. U około 75 proc. chorych objawy infekcji wirusowej ustępują w ciągu 7-10 dni. U dzieci utrzymywanie się objawów zakażenia górnych dróg oddechowych dłużej niż 10 dni wskazuje na zakażenie bakteryjne. Różnicowanie między zakażeniem wirusowym i bakteryjnym w okresie krótszym niż 10 dni może odbywać się na podstawie pogorszenia stanu chorego lub nasilenia objawów po okresie klinicznej poprawy. Za ciężkie OZZP u dzieci, mogące sugerować etiologię bakteryjną, uznaje się, gdy gorączka przekracza 39°C, dziecko ma wyciek z nosa, a stan taki utrzymuje się dłużej niż 3-4 dni. Choć wiele towarzystw naukowych uznało taki obraz kliniczny za sugerujący zakażenie bakteryjne, nie zostało to wystarczająco potwierdzone w badaniach klinicznych.

OZZP - badania pomocnicze

Badania mikrobiologiczne. Ich wykonanie nie ma wpływu na skuteczność leczenia OZZP. Identyfikację mikrobiologiczną z wykorzystaniem punkcji zatoki można rozważyć w przypadku braku odpowiedzi na leczenie, wystąpienia powikłań śródczaszkowych lub w obrębie oczodołu oraz u chorych z niedoborami odporności.

Badanie radiologiczne zatok. Cechuje się wysoką czułością w rozpoznawaniu OZZP (76 proc.), jednak swoistość w różnicowaniu zmian infekcyjnych z innymi zaburzeniami, takimi jak niespecyficzne zgrubienie śluzówki czy polip, jest niewielka, dlatego badanie to nie jest zalecane w diagnostyce OZZP.

Tomografia komputerowa. Wykrywa zmiany w zatokach z większą czułością niż klasyczne zdjęcie radiologiczne, ale badanie wykonane w czasie zwykłego kataru uwidacznia podobne zmiany jak w OZZP, co znacznie ogranicza jej zastosowanie do identyfikacji zakażeń bakteryjnych. Nieprawidłowy obraz tomografii komputerowej zatok przynosowych stwierdza się także u 18-67 proc. dzieci bez objawów zakażenia układu oddechowego, dlatego badanie to nie jest zalecane w diagnostyce OZZP. Ma natomiast zastosowanie w rozpoznawaniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych.

Leczenie zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych

Leczenie OZZP polega na stosowaniu leków antybakteryjnych, udrażnianiu ujść zatok przynosowych oraz na łagodzeniu objawów.

Antybiotykoterapia w OZZP

Celem antybiotykoterapii jest eradykacja bakterii z jamy nosa i zatok, przyspieszenie ustępowania objawów oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak przejście procesu w stan przewlekły lub zajęcie sąsiednich struktur.

Skuteczność antybiotyków w porównaniu z placebo w OZZP u dorosłych oceniły trzy metaanalizy. Wnioski z nich wskazują na brak lub tylko bardzo nieznaczną przewagę antybiotyków nad placebo oraz brak przewagi innych antybiotyków nad amoksycyliną.
Badanie z randomizacją porównujące antybiotyk z placebo u dzieci nie wykazało przewagi antybiotyku (amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem) nad placebo, mimo że prowadzone było u dzieci spełniających kryteria bakteryjnego OZZP (czas trwania objawów powyżej 10 dni).

Metaanaliza oceniająca skuteczność antybiotyków vs placebo w leczeniu dzieci chorych na OZZP trwające dłużej niż 10 dni wykazała umiarkowaną przewagę antybiotyków stosowanych przez 10 dni.

Porównanie przewagi antybiotyku nad placebo, określane jako wzrost częstości wyleczeń vs ryzyko działań niepożądanych, wykazuje ich zrównoważenie w bakteryjnym OZZP o przebiegu innym niż ciężkie.

W związku z przedstawionymi wyżej danymi zaleca się, aby u chorych z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem OZZP trwającym krócej niż 7-10 dni stosować strategię czujnej obserwacji i wyczekiwania bez stosowania antybiotyku.

Włączenie antybiotyku w OZZP jest zalecane w następujących sytuacjach:

• ciężki przebieg zakażenia określony intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C;
• brak poprawy po 7-10 dniach;
• objawy pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej;
• wystąpienie powikłań.

Leczenie pierwszego rzutu. Antybiotyk stosowany w OZZP powinien być skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae. Uwzględniając profil lekooporności tych drobnoustrojów, w Polsce antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina. Za jej skutecznością przemawia wysoka aktywność wobec pneumokoków, w tym również szczepów o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, stosunkowo rzadkie występowanie w Polsce szczepów H. influenzae produkujących beta-laktamazy oraz wykazana skuteczność porównywalna z antybiotykami o szerszym spektrum działania.

Przy wyborze dawkowania leku należy uwzględnić czynniki ryzyka zakażenia pneumokokami o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, do których zaliczane są: wcześniejsza antybiotykoterapia (w ciągu ostatnich kilku miesięcy), uczęszczanie do żłobka lub przedszkola i przewlekłe schorzenia układu oddechowego. Czas stosowania antybiotyków w OZZP nie został poddany badaniom porównawczym, ale w większości badań wynosił 10 dni.

Amoksycylinę zaleca się stosować w OZZP przez 5-7 dni w dawce:

• dzieci do 40 kg masy ciała - 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych;
• dzieci powyżej 40 kg masy ciała i dorośli - 2 x 1500-2000 mg.

Leczenie skorygowane OZZP

Niepowodzenie leczenia pierwszego rzutu. Rozpoznaje się, gdy w ciągu 7 dni od wystąpienia zakażenia bakteryjnego i zastosowania antybiotyku nie stwierdza się ustępowania objawów. Zastosowanie kryterium 7 dni wynika z umiarkowanego wpływu antybiotykoterapii na przebieg zakażenia między 3. a 5. dniem, który staje się wyraźny dopiero między 7. a 10. dniem leczenia.

Przyczyną braku odpowiedzi na antybiotyk pierwszego rzutu może być zakażenie szczepem opornym, wystąpienie powikłań zakażenia lub niebakteryjne pochodzenie dolegliwości. Drobnoustroje oporne na amoksycylinę, które mogą powodować OZZP, to pneumokoki wysoce oporne na penicylinę, H. influenzae produkujący beta-laktamazy, S. aureus oraz bakterie beztlenowe. Należy wówczas rozważyć podanie amoksycyliny z klawulanianem, cefuroksymu lub fluorochinolonów przeciwpneumokokowych (moksyfloksacyna i lewofloksacyna). Zaletą amoksycyliny z klawulanianem jest działanie wobec pneumokoków, beztlenowców i gronkowca złocistego metycylinowrażliwego. Lek ten może być zastosowany u osób leczonych antybiotykiem, a w szczególności amoksycyliną, w ciągu ostatnich 4 tygodni oraz w przypadku niepowodzenia leczenia amoksycyliną lub wczesnego nawrotu OZZP.

W przypadku niepowodzenia leczenia pierwszego rzutu zaleca się amoksycylinę z kwasem klawulanowym, którą należy stosować:

• u dzieci o masie ciała poniżej 35-40 kg w dawce 75-90 mg/kg/dobę w przeliczeniu na amoksycylinę co 12 godz. przez 10 dni;
• u dzieci o masie ciała powyżej 35-40 kg w dawce 1500-2000 mg w przeliczeniu na amoksycylinę co 12 godz. przez 10 dni.

Nawrót ostrego zapalenia zatok. Nawrót OZZP jest definiowany jako wystąpienie kolejnego epizodu zakażenia po okresie co najmniej 10 dni bez objawów. Leczenie jak w przypadku niepowodzenia leczenia pierwszego rzutu.

Nawrotowe zapalenie zatok. Nawrotowe OZZP jest określane jako co najmniej trzy epizody ostrego zakażenia w ciągu roku występujące po okresach wolnych od objawów. Postępowanie w nawracającej postaci OZZP obejmuje wykonanie badań obrazowych, inwazyjne pobranie materiału do badań mikrobiologicznych, ocenę alergologiczną, identyfikację niedoborów odporności i schorzeń układowych.

Alergia na beta-laktamy i inne formy nietolerancji. Wystąpienie reakcji uczuleniowej na amoksycylinę, innej niż typu I, jest wskazaniem do zastosowania cefuroksymu:

• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni;
• u dzieci o masie powyżej 40 kg i u dorosłych 2 x 250-500 mg/dobę przez 10 dni.

U dorosłych z alergią natychmiastową na antybiotyki beta-laktamowe mogą być stosowane fluorochinolony przeciwpneumokokowe. Moksyfloksacyna stosowana jest w dawkach 400 mg/dobę, a lewofloksacyna 500 mg/dobę przez 5-10 dni. Skuteczność stosowania lewofloksacyny przez 5 dni udowodniono w badaniach, w których wykorzystano technikę seryjnych aspiracji materiału z wnętrza zatoki szczękowej.

U chorych z natychmiastową reakcją uczuleniową na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy zaleca się stosowanie makrolidu działającego na H. influenzae - klarytromycyny:

• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni;
• u dzieci o masie powyżej 40 kg i u dorosłych 2 x 500 mg na dobę przez 10 dni. 

Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów

Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) donosowo teoretycznie może wpływać na ograniczenie procesu zapalnego, zmniejszać obrzęk błony śluzowej nosa i ułatwiać drenaż wydzieliny. Skuteczność kliniczna GKS w OZZP była oceniana w metaanalizie Cochrane, w badaniu z randomizacją oraz w opracowaniu o charakterze metaanalizy obejmującym 8 badań z randomizacją i podwójnie ślepą próbą. Cytowane badania wykazały umiarkowanie korzystny wpływ GKS na objawy rhinosinusitis zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z antybiotykoterapią. Wyniki tych badań nie pozwalają jednoznacznie wypowiedzieć się ani za, ani przeciw stosowaniu glikortykosteroidów w OZZP.  

Artykuł pochodzi z "Pulsu Medycyny", nr 13 (196), 8 lipca 2009 r.