Między innymi z tych powodów eksperci europejscy zaproponowali w 2018 r. nową strategię leczenia, która opiera się na rozpoczynaniu terapii od leczenia skojarzonego i jego intensyfikacji poprzez dołączanie kolejnych leków hipotensyjnych.

W terapii NT preparaty złożone lepsze od leków stosowanych oddzielnie

„Badanie COACH z zastosowaniem olmesartanu w skojarzeniu z amlodypiną pokazało, że nie należy się obawiać nadmiernego obniżenia ciśnienia w trakcie terapii skojarzonej, ponieważ efekt hipotensyjny jest proporcjonalny do wartości, od których rozpoczynamy leczenie” — komentuje prof. Prejbisz.

Skuteczność intensyfikacji leczenia skojarzeniem trzech leków hipotensyjnych — olmesartanem, amlodypiną i hydrochlorotiazydem — dobitnie pokazało badanie TRINITY. W badaniu tym wszyscy chorzy przez pierwsze cztery tygodnie przyjmowali dwa leki hipotensyjne. Taka terapia pozwoliła na obniżenie ciśnienia skurczowego do 140 mm Hg (wyjściowo pacjenci mieli nawet 170 mm Hg).

Następnie chorzy byli losowo przydzielani do grupy placebo, a więc dalej przyjmowali dwa leki hipotensyjne. Pozostałym włączono trzeci lek hipotensyjny, co spowodowało obniżenie ciśnienie do mniej niż 130 mm Hg, a więc do wartości wskazanych w najnowszych wytycznych dla większości chorych.

Monoterapia pozwala osiągnąć sukces terapeutyczny u mniej niż połowy chorych, leczenie dwoma lekami jest skuteczne u 75 proc. chorych, zaś trzema aż u 90 proc.

„Mamy szereg argumentów przemawiających za stosowaniem preparatu złożonego vs leki hipotensyjne podawane osobno. Duża analiza porównująca trzy sposoby rozpoczęcia leczenia: monoterapią, wolnym skojarzeniem leków stosowanych osobno i preparatem złożonym z dwóch leków, pokazała, że wyniki są najlepsze przy zastosowaniu preparatu złożonego — ponad 50 proc. chorych więcej uzyskało wartości docelowe” — mówi prof. Prejbisz.

Korzystne skojarzenie olmesartanu z amlodypiną i hydrochlorotiazydem

Wytyczne ESC/ESH z 2018 r., a za nimi wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. wskazują jasno, że rozpoczynając leczenie NT od terapii skojarzonej, preferowane jest zastosowanie preparatu złożonego opartego na leku hamującym układ RA i blokerze kanału wapniowego lub diuretyku tiazydowym/tiazydopodobnym. Te skojarzenia zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, zapewniają hamowanie układu renina-angiotensyna, działają nie tylko kardioprotekcyjnie, ale także nefroprotekcyjnie, są dostępne w szerokim zakresie dawek.

Skojarzenie antagonisty receptora angiotensyny II (olmesartan) z antagonistą wapnia (amlodypina) daje szereg korzyści związanych z oddziaływaniem na różne elementy patogenezy nadciśnienia tętniczego, a także zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu OSCAR porównywano olmesartan w monoterapii z terapią skojarzoną składającą się olmesartanu i antagonisty wapnia. „Ten drugi sposób leczenia pozwolił na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a także charakteryzuje się wysoką skutecznością hipotensyjną.

Takie skojarzenie jest skuteczne w wielu grupach chorych. Odnoszą z niego korzyści pacjenci w wieku podeszłym, ale też młodsi, bez problemów metabolicznych i z nimi. Połączenie tych dwóch leków zapewnia bardzo dobry wskaźnik T/P (trough-to-peak ratio — współczynnik stosowany w farmakoterapii w celu porównania czasu i jakości działania leków hipotensyjnych) wynoszący powyżej 0,7, a dla ciśnienia skurczowego nawet 0,8, co świadczy o efekcie hipotensyjnym rozciągającym się na całą dobę. W postaci preparatu złożonego jest to skojarzenie pozwalające na uproszczenie schematu terapii, stosowanie leków raz na dobę, a zatem zmniejszenie liczby przyjmowanych tabletek” — zaznacza prof. Prejbisz.

U pacjentów przyjmujących amlodypinę obrzęki są najczęściej występującym działaniem niepożądanym. Jeżeli jest ona stosowana z lekiem hamującym układ renina-angiotensyna, dochodzi do istotnego zmniejszenia częstości występowania obrzęków i w związku z tym rzadszego przerywania terapii przez pacjentów. W badaniu COACH częstość występowania obrzęków była istotnie niższa w przypadku stosowania amlodypiny z olmesartanem  niż w trakcie monoterpii amlodypiną

Według obowiązujących wytycznych skojarzenie olmesartanu z amlodypiną jest szczególnie zalecane pacjentom, którzy mają niepowikłane nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie z powikłaniami narządowymi lub cukrzycą.

Drugie warte uwagi skojarzenie olmesartanu to połączenie z diuretykiem tiazydowym — hydrochlorotiazydem. Skuteczność tego połączenia udokumentowano w wielu badaniach klinicznych przeprowadzonych z udziałem chorych na nadciśnienie pierwotne — badania te było prowadzone także w Polsce.

Skojarzenie olmesartanu z hydrochlorotiazydem to bardzo dobre połączenie na pierwszym etapie leczenia w następujących sytuacjach klinicznych:

• niepowikłane NT;
• większość chorych z powikłaniami narządowymi;
• po udarze mózgu;
• przewlekła choroba nerek;
• chorzy w wieku podeszłym.