Leczenie hipotensyjne: inercja lekarzy, niezdyscyplinowanie pacjentów

W badaniu CardioMonitor Survey, przeprowadzonym w pięciu krajach Unii Europejskiej, m.in. w Niemczech, we Francji i Włoszech oraz w Stanach Zjednoczonych, oceniano intensywność modyfikacji leczenia hipotensyjnego wtedy, gdy do lekarzy zgłaszali się pacjenci ze źle kontrolowanym NT, wymagający zdecydowanej interwencji lekarskiej. Najlepiej wypadły Stany Zjednoczone, w których 38 proc. lekarzy zmodyfikowało leczenie hipotensyjne i dodało kolejny lek. Inercja terapeutyczna jest natomiast wysoka w takich krajach, jak Francja, Włochy i Niemcy, gdzie tylko od 15 do dwudziestu kilku procent lekarzy zmienia terapię.

Za nieodpowiednią kontrolę ciśnienia odpowiedzialni są też sami chorzy. Badanie prof. Giuseppe Mancii z Włoch, w którym uczestniczyło 800 tys. mieszkańców Lombardii ze świeżo wykrytym nadciśnieniem tętniczym (NT), pokazało, że ponad 60 proc. pacjentów przerywa jego leczenie. Raptem 24-26 proc. stosuje się do zaleceń.

„Taka sytuacja dała substrat ku temu, by diametralnie zmienić zasady leczenia nadciśnienia tętniczego, uwzględnić inercję lekarzy, niestosowanie się pacjentów do zaleceń i zaproponować nowy, prosty schemat terapii. Składa się on z trzech kolejnych kroków, opartych na skutecznych, silnie działających lekach hipotensyjnych w preparatach złożonych. Mamy też zupełnie nowe cele terapii, stawiające przed nami, lekarzami, znacznie większe wyzwania, bo niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego” — przypomina prof. Januszewicz.

Olmesartan — najsilniejszy wśród sartanów

Olmesartan jest uważany za jeden z najskuteczniejszych sartanów, zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej, która jest głównym kierunkiem współczesnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Różne dawki olmesartanu, stosowane w różnych sytuacjach klinicznych, mają efekt hipotensyjny przewyższający nie tylko pozostałe sześć sartanów, ale również leki hipotensyjne z innych grup.
Drugą ważną cechą tego leku jest najszybsze obniżanie ciśnienia tętniczego — stabilny efekt hipotensyjny jest osiągany po 9,2 dniach. Należy podkreślić, że czas działania leków hipotensyjnych jest szczególnie istotny w świetle najnowszych wytycznych ESC-ESH z 2018 roku. Wskazują one na konieczność osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego w ciągu 12 tygodni od rozpoczęcia de novo lub modyfikacji dotychczasowego schematu leczenia nadciśnienia tętniczego.

Badania kliniczne oparte na całodobowym automatycznym monitorowaniu ciśnienia krwi pokazują długotrwały efekt hipotensyjny olmesartanu stosowanego w jednej dawce dobowej oraz łagodny początek działania.

„Skoro zgodnie z najnowszymi wytycznymi europejskimi, mamy 12 tygodni na uzyskanie docelowego ciśnienia tętniczego, to liczy się każdy dzień. Te bez mała 10 dni w przypadku olmesartanu oznaczają istotny wkład do skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego mniej więcej w ciągu 3 miesięcy” — komentuje prof. Januszewicz.

Jak wyjaśnia, ten limit czasowy, który został zapisany w wytycznych, jest wynikiem badania VALUE. Wykazano w nim, że jeżeli w ciągu trzech miesięcy ciśnienie tętnicze zostanie doprowadzone do wartości docelowej, to w największym stopniu uchronimy pacjenta (zwłaszcza z nieleczonym wcześniej nadciśnieniem tętniczym) przed udarem mózgowym i zawałem mięśnia sercowego.

Niezaprzeczalny jest też wyjątkowy efekt nefroprotekcyjny stosowania olmesartanu (więcej na ten temat na str. VI).

Kolejna cecha olmesartanu, równie ważna jak skuteczność hipotensyjna, to bardzo dobra tolerancja leku. Wiadomo bowiem, że działania niepożądane farmaceutyków są najczęstszą przyczyną zaprzestania leczenia hipotensyjnego. Analiza z udziałem prawie 4 tys. chorych stosujących olmesartan lub placebo wykazała, że działania niepożądane, takie jak kaszel, ból głowy, hipotonia czy wzrost stężenia potasu nie przekraczały częstości zdarzeń notowanych u chorych, którzy otrzymywali postać nieczynną, czyli placebo.

Efekty terapeutyczne u pacjentów z NT i chorobami współistniejącymi - wybrane programy kliniczne

Badanie EUTOPIA (olmesartan vs placebo, olmesartan + prawastatyna vs placebo + prawastatyna) zostało przeprowadzone w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze, u których „tlił się” w sposób udokumentowany biochemicznie przewlekły proces zapalny. Badacze oceniali, czy i w jakim stopniu ograniczenie wpływu angiotensyny II na ścianę naczyniową przyczyni się do wygaszenia procesu zapalnego. Okazało się, że w grupie uczestników przyjmujących olmesartan wszystkie czynniki zapalne, które były wyjściowo umiarkowanie czy znacząco podwyższone, zostały wygaszone w stopniu doprowadzającym śródbłonek naczyniowy do stanu równowagi.

ROADMAP (olmesartan vs placebo) to jedyne badanie w grupie sartanów, które opisywało nefroprotekcyjne działanie leku u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, wykazujących jeszcze normoalbuminurię. Wyniki pokazały, że u tych osób olmesartan znacząco opóźnia rozwój i częstość występowania mikroalbuminurii, a najwięcej zyskali pacjenci z wyższym ciśnieniem skurczowym i lepiej kontrolowaną cukrzycą.

Badanie MORE (olmesartan vs atenolol) oceniało wpływ leczenia olmesartanem na objętość blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej (pomiar grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej — intima-media thickness, IMT). W obu grupach stwierdzono istotne zmniejszenie IMT w tętnicy szyjnej wspólnej w toku leczenia, jednak u chorych z wyjściowo większą objętością blaszki miażdżycowej tylko leczenie olmesartanem związane było ze zmniejszeniem jej objętości.

Badania te zostały zebrane w metaanalizie, która ukazała się w „Lancecie” 4 lata temu. Pokazała ona wpływ różnych głównych grup leków hipotensyjnych na najpoważniejsze zdarzenia sercowo-naczyniowe. Znakomicie wypadły w niej sartany, m.in. dzięki badaniom z olmesartanem, wpisanym i uwzględnionym w tej metaanalizie.

Należy odnotować, że osiem największych badań, które oceniały wpływ stosowania olmesartanu na ryzyko sercowo-naczyniowe oraz przebieg chorób układu sercowo-naczyniowego i nerek, było prowadzonych również w Polsce.