W jego ocenie, ten komponent przewlekłej choroby nerek, niestety, jest przez lekarzy często pomijany w codziennej praktyce i skupiają się oni na szacowaniu filtracji kłębuszkowej. „Zaniedbując badanie albuminurii z użyciem testu wysokiej czułości dla albumin, nie rozpoznajemy około połowy wszystkich przypadków przewlekłej choroby nerek, gdzie filtracja kłębuszkowa jest prawidłowa, a o chorobie świadczy jedynie albuminuria. W populacji ogólnej albuminuria występuje u około 7-8 proc. osób dorosłych, ale w wymienionych wcześniej grupach ryzyka jej rozpowszechnienie jest już 3-4-krotnie większe, co czyni jej badanie kosztowo efektywnym. Wykrycie albuminurii dokumentuje bardzo zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe” — podkreśla dr hab. Piotr Rozentryt.

• filtracja jest prawidłowa, nie ma albuminurii, ale istnieje strukturalne uszkodzenie nerek;
• estymowana za pomocą empirycznych wzorów (MDRD lub CKD-EPI) filtracja kłębuszkowa poniżej 60 ml/min/1,73 m²;
• obecność albumin w moczu przekraczająca 30 mg na 1 gram wydalanej z moczem kreatyniny lub nieprawidłowy osad moczu (erytrocyturia, leukocyturia, wałeczkomocz);
• uszkodzenie strukturalne nerek — w tym przypadku wymóg 3-miesięcznej obserwacji nie musi być spełniony.

Albuminuria - zagrożenie dla serca i naczyń

Albuminuria jest skojarzona z patologiami w wielu obszarach naczyniowych. Uważa się, że podobnie jak do moczu, albuminy „przeciekają” poza drobne naczynia w całym układzie krążenia, dokumentując tym samym uogólnioną patologię naczyń, nie jedynie w nefronach. Zwiększona częstość albuminurii jest silnie powiązana z czynnikami metabolicznymi.

Narastająca albuminuria silniej zwiększa chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych niż obniżająca się filtracja kłębuszkowa. Obecność albuminurii dramatycznie jednak przyspiesza szybkość utraty filtracji i konieczność dializowania chorego. Podkreśla to szczególnie konieczność wykrywania i skutecznego leczenia albuminurii, zwłaszcza że w okresie mocznicy i dializ stan układu krążenia osoby w wieku 25 lat jest zbliżony do stanu spotykanego u niedializowanej osoby w wieku 70-80 lat.

„Na tak wielką destrukcję układu krążenia w okresie dializ składa się wiele nakładających się na siebie w miarę postępu choroby nerek i utraty filtracji czynników. Już w stadium 3b-4 bez albuminurii ryzyko sercowo-naczyniowe może być wyższe 3-4-krotnie, a w przypadku nasilonej albuminurii nawet 10-krotnie. W tym kontekście spowalnianie progresji utraty filtracji, a szczególnie leczenie albuminurii nabiera krytycznego znaczenia. Im wcześniej to robimy, tym lepiej. Ważne jest, abyśmy uświadomili sobie, że modyfikacja albuminurii przynosi korzyści” — zaznacza dr hab. Piotr Rozentryt.

Na potwierdzenie tego ekspert przytacza wyniki metaregresji 32 badań z udziałem chorych z nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą (w sumie 80 812 uczestników), która pokazała, że skuteczne zmniejszenie albuminurii oznacza też zredukowanie ryzyka udaru mózgu i zawału serca.

Wieloczynnikowe działanie olmesartanu

Uważa się, że leki hamujące układ renina-angiotensyna (RAS) spowalniają utratę filtracji i zmniejszają albuminurię. Warto tutaj wskazać szczególną rolę olmesartanu.

„Jedną z jego cech jest zwiększanie przepływu krwi przez nerki, a jest to substrat pracy nerek jako regulatora homeostazy ustrojowej. To również warunek prawidłowej regulacji ciśnienia tętniczego. Co więcej, olmesartan zmniejsza hiperfiltrację, która jest głównym prerekwizytem utraty filtracji i albuminurii. Tym samym oszczędza nerki” — wyjaśnia dr hab. Piotr Rozentryt.

Dodatkowo olmesartan wpływa korzystnie na stres oksydacyjny. To również lek oddziałujący na równowagę węglowodanową poprzez zmniejszenie stężenia glukozy, wpływający korzystnie na insulinemię i indeks HOMA, czyli insulinooporność. Olmesartan zmniejsza też nasilenie reakcji zapalnej.

Przewlekła choroba nerek ma swoje główne źródło w nadciśnieniu tętniczym i cukrzycy — stany te bardzo często współistnieją ze sobą. „Jak wygląda rozwój nefropatii cukrzycowej? Przez początkowy okres trwania cukrzycy — a przypominam, że jej rozpoznanie jest zwykle opóźnione o kilka, czasem kilkanaście lat (średnio o 8 lat) — mamy okres hiperfiltracji. W moczu nie widać wtedy obecności albuminy, gdy badamy go standardowymi testami o niskiej czułości, ale filtracja wynosi na przykład 100-150 ml/min i więcej, co jest patologią. To jest okres, na który szczególnie powinniśmy zwrócić uwagę, żeby zapobiegać progresji do dalszych etapów nefropatii. W tym stadium może pojawiać się wydalanie albumin w mikroilościach. Ta mikroalbuminuria jest możliwa do wykazania testami o wysokiej czułości. Później pojawia się bardziej nasilona albuminuria i następuje spadek filtracji” — tłumaczy dr hab. Piotr Rozentryt.

Co wykazało badanie ROADMAP

Jest niewiele badań, które pokazują, że dany lek jest w stanie zapobiegać mikroalbuminurii. Do tych nielicznych należy badanie ROADMAP (ang. Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention) z udziałem 4447 pacjentów z cukrzycą typu 2, z normoalbuminurią i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zostało ono zaprojektowane w celu ustalenia, czy leczenie olmesartanem może opóźnić wystąpienie mikroalbuminurii.

Pacjenci byli randomizowani do grupy otrzymującej 40 mg olmesartanu dziennie (n=2232) lub grupy otrzymującej placebo (n=2215). Pozwolono im stosować dodatkowe leki przeciwnadciśnieniowe niebędące inhibitorami układu RAS, aby osiągnąć docelowe RR (≤130/80 mm Hg). Badanie kontynuowano aż do pojawienia się u chorych zdefiniowanej wcześniej liczby przypadków mikroalbuminurii. Średni okres obserwacji wyniósł 3,2 roku, a średnie RR uczestników to 137/80 mm Hg.

Badanie wykazało znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia mikroalbuminurii u chorych leczonych olmesartanem. Stwierdzono znamienne 23-procentowe wydłużenie czasu do wystąpienia mikroalbuminurii u osób stosujących ten lek.
„Follow up badania ROADMAP pokazał, że efekt ten utrzymuje się przez dłuższy czas już po odstawieniu olmesartanu. Przedłużona obserwacja pozwoliła na wniosek, że albuminuria występuje rzadziej u pacjentów, którzy aktualnie nie przyjmują olmesartanu, ale w przeszłości byli nim leczeni” — komentuje dr hab. Piotr Rozentryt.

Olmesartan jest też skuteczny u pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium nefropatii cukrzycowej, np. obejmującym obecność mikroalbuminurii bądź jawnej proteinurii. Nawet w tym okresie olmesartan jest skutecznym lekiem, który z jednej strony zmniejsza wydalanie albumin, a z drugiej opóźnia utratę filtracji kłębuszkowej.

Warto też pamiętać, że w badaniach porównawczych olmesartan skuteczniej redukuje albuminurię niż walsartan, kandesartan i losartan.

• Mikroalbuminuria nie jest tylko dowodem na uszkodzenie nerek. To jest także dowód na uszkodzenie układu naczyniowego.
• Olmesartan jest w stanie zapobiegać lub nawet ograniczać na różnych etapach uszkodzenie nerek, działając nefroprotekcyjnie.
• Olmesartan w większym stopniu niż inne sartany redukuje albuminurię, dlatego jest bardzo interesującą opcją w przypadku pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko rozwoju nefropatii. To są głównie chorzy z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.