O lepszą kontrolę astmy

- Czy leki obecnie stosowane w terapii astmy oskrzelowej pozwalają na jej skuteczne leczenie?
- Dzisiaj dysponujemy już skutecznymi sposobami terapii astmy, które choć na razie nie dają wyleczenia, to w większości przypadków pozwalają kontrolować objawy choroby. Poprzez właściwą kontrolę astmy rozumiemy stworzenie takiej sytuacji, w której pacjent nie tylko nie ma objawów doraźnych, ale również w perspektywie dłuższego czasu ta przewlekła choroba nie przysparza mu większych kłopotów. Osoba dorosła może zatem prowadzić normalne życie, pracować zawodowo, a dziecko może bawić się, chodzić do przedszkola czy do szkoły. Te cele, które sobie stawiamy w leczeniu astmy, są u znacznej większości pacjentów możliwe do osiągnięcia. Jeżeli jednak przyjrzymy się wynikom badań, oceniających, jak te cele są realizowane w praktyce, to okazuje się, że ponad połowa, a czasem nawet 2/3 pacjentów ma stałe objawy astmy, a więc choroba jest niedostatecznie kontrolowana. Mimo zatem możliwości, jakie daje współczesne postępowanie oparte na wdrażaniu zalecanych standardów leczenia, edukacji pacjentów i doskonalenia zawodowego lekarzy, oczekiwania chorych nie są całkowicie spełnione.

- Gdzie leży przyczyna niewłaściwej kontroli objawów astmy?
- Przyczyn jest oczywiście kilka, wśród nich niewłaściwe leczenie ("nasza wina") lub niestosowanie się do naszych zaleceń ("wina pacjenta"). Jednym z ważnych powodów może być to, że sposób leczenia czasem nie jest adekwatny do istoty choroby lub do oczekiwań wyrażanych przez pacjentów, oczekiwań co do skuteczności leków, ale też wygody ich stosowania. Dlatego stale podejmuje się próby doskonalenia dotychczasowych terapeutyków i sposobów postępowania. Poszukuje się również zupełnie nowatorskich rozwiązań.

- Obowiązująca obecnie strategia leczenia astmy oskrzelowej, ze względu na patogenezę choroby, stawia na pierwszym miejscu leczenie przeciwzapalne.
- Tak. Podstawową grupą leków stosowanych w astmie są glikokortykosteroidy wziewne. Lekarz ustala określoną dawkę, dostosowaną do nasilenia objawów choroby i w zależności od uzyskanego efektu, modyfikuje ją "w górę" lub ?w dół". Jednocześnie pacjenci przyjmują leki objawowe, rozkurczające oskrzela w trybie doraźnym (beta2-mimetyki krótko działające), w zależności od stopnia ciężkości astmy. Ich zużycie jest miernikiem kontroli choroby. Z kolei między glikokortykosteroidami a długo działającymi beta2-mimetykami istnieje synergizm, a więc podając je jednocześnie, możemy z jednej strony kontrolować zapalenie, czyli osiągać długofalowe efekty, z drugiej zaś doraźnie hamować objawy. To z punktu widzenia doraźnych potrzeb pacjenta jest kwestią zasadniczą.
Taka zasada, oparta na przewlekłym stosowaniu leków w stałych dawkach, ma niestety swoje wady. W długim okresie choroba może ulegać zaostrzeniu i - jeżeli stosuje się dwa różne leki - pacjentowi trudno jest dostatecznie szybko zareagować. Nie zapominajmy, że nasilenie choroby może się zmniejszyć. Wówczas chory niepotrzebnie stosuje zbyt duże dawki leków.

- Na czym polegają próby opracowania nowszych sposobów leczenia astmy?
- Polegają one np. na poprawie przestrzegania przez pacjentów zasad leczenia. Można to osiągnąć, redukując liczbę podawanych leków - połączyć 2 leki w jednym preparacie i stosować formułę tzw. adjustable maintaince dose (AMD), tj. elastycznego dawkowania leków. Takie dawkowanie leków w astmie sprowadza się w tej chwili do stosowania preparatu łączącego lek przeciwzapalny z rozkurczającym - budesonid z formoterolem, który jest również dopuszczony do przerywania napadu astmy. Idea nowej formuły polega na tym, że pacjent, dysponując dwoma lekami w jednym preparacie, może - w zależności od stopnia nasilenia objawów astmy - zwiększać lub zmniejszać jego dawkę bez potrzeby konsultacji z lekarzem.

- Czyli oprócz stałych dawek pacjent przyjmuje lek dodatkowo?
- Tak. Pacjent ma "ustawioną" stałą dawkę preparatu i np. gdy zaczyna czuć się gorzej, zamiast jedną, bierze dwie dawki leku złożonego. Jeżeli nie widzi poprawy, przyjmuje 2 razy po 2 wdechy. W ten sposób sam może zareagować nawet szybciej niż lekarz, do którego czasem trudno jest dotrzeć. Z kolei w sytuacji, gdy objawy zmniejszają się, pacjent może samodzielnie zredukować dawkę, dostosowując ją do obecnych symptomów.
Niektóre badania wykazują, że taki tryb leczenia jest skuteczniejszy w uzyskaniu długotrwałej kontroli, a poprawie kontroli choroby towarzyszyć może zmniejszenie całkowitej dawki steroidów. Ponieważ czas przyjmowania preparatu w formule AMD nie przekraczał kilkunastu tygodni, trudno jest jeszcze ocenić jego długofalowe następstwa i efektywność. Zatem forma "elastycznego dawkowania leków" jest próbą poszukiwania sposobu leczenia, który byłby co najmniej równie skuteczny, jak dotychczasowy, a z punktu widzenia pacjenta byłby leczeniem dostosowanym do jego życiowych potrzeb.

- Pacjenci długotrwale przyjmujący wziewne glikokortykosteroidy często obawiają się skutków ubocznych, choć uważa się, że ich ryzyko jest niewielkie.
- Mówi się, że gdyby nie działania niepożądane, to glikokortykosteroidy pozwoliłyby nam zupełnie rozwiązać problem leczenia astmy, choć to nie całkiem prawda. Rzeczywiście, szczególnie przy wysokim dawkowaniu wziewne glikokortykosteroidy mogą być obarczone objawami niepożądanymi o charakterze miejscowym, ale i ogólnym. Chociaż z reguły nie ograniczają one w znacznym stopniu możliwości leczenia, to - jak z każdymi objawami ubocznymi - lekarz musi się z nimi liczyć. Stąd poszukuje się jeszcze bezpieczniejszych preparatów. Jednym z takich leków już dostępnych w Polsce jest cyklezonid - nowa formuła glikokortykosteroidu, który jest "prolekiem". Podaje się go do dróg oddechowych w postaci nieaktywnej. Dopiero esterazy nabłonkowe metabolizują go do aktywnego związku, dzięki czemu potencjalne działanie systemowe jest znacznie zredukowane. Lek ten działa przede wszystkim miejscowo, czyli tam, gdzie toczy się proces zapalny.

- Pojawiają się jednak także obawy co do stosowania beta2-mimetyków.
- Regularne stosowanie krótko działających beta2-mimetyków (np. salbutamol) jest przeciwwskazane. Ostatnio pojawiły się doniesienia, że także regularne stosowanie beta2-mimetyków długo działających (salmeterol, formoterol) może u niektórych chorych prowadzić do zwiększenia ryzyka ciężkich zaostrzeń astmy. Stąd FDA zaleciło umieszczenie na tych preparatach ostrzeżenia o takim zagrożeniu.

- Co z tego wynika dla praktyki leczenia astmy?
- Długo działające beta2-mimetyki (LABA) nie mogą być w astmie stosowane jako leki pierwszego rzutu - na pierwszym miejscu są steroidy. Beta2-mimetyki długo działające można stosować tylko łącznie z glikokortykosteroidami jako ich uzupełnienie. Przerwanie leczenia przeciwzapalnego przy utrzymaniu LABA może grozić pogorszeniem stanu chorego.

- Zapalenie alergiczne jest złożonym procesem. Czy w związku z tym poszukuje się leków, które oddziaływałyby na inne mechanizmy efektorowe?
- Oczywiście. Istnieje potrzeba opracowania nowych sposobów leczenia astmy oskrzelowej oraz nowatorskich rozwiązań, opartych na zupełnie innej koncepcji, wykorzystujących zrozumienie mechanizmów astmy, która jest procesem immunologicznym. Muszą być one jednak lepsze od dotychczasowych. Przykładem takiego leczenia jest terapia anty-IgE. Omalizumab to przeciwciało skierowane przeciwko IgE, które neutralizuje tę immunoglobulinę, będącą uczestnikiem reakcji alergicznej, powodując jednocześnie stabilizację wielu komórek zapalnych przez zmniejszenie ekspresji receptorów powierzchniowych dla IgE. Podaje się go w dość nietypowej formie wstrzyknięć podskórnych. Terapia anty-IgE już niedługo będzie dostępna w Polsce.

- Dla jakiej grupy chorujących na astmę przewidywany jest anty-IgE?
- Dotychczasowe badania wykazują jego skuteczność szczególnie u chorych na astmę ciężką. Nie jest to zatem lek dla wszystkich chorych na astmę. Nigdzie na świecie nie jest on dostępny dla wszystkich chorych na astmę. Jest przeznaczony dla szczególnie obciążonej populacji chorych i sądzę, że również w Polsce powinien być dostępny dla tej grupy chorych. Takie leczenie weszło już do standardów terapii astmy.