Doniesienia z kongresu alergologów Miami 2006

Na kongresie przedstawiono około 1300 oryginalnych prac naukowych ze wszystkich dziedzin alergologii. Tematyka tych prac dotyczyła przede wszystkim mechanizmów chorób alergicznych i astmy oskrzelowej, wyników badań epidemiologicznych, nowych obserwacji klinicznych oraz efektów poszukiwania skuteczniejszych metod leczenia.

Mechanizm alergii in vivo

Niezwykle imponująco wyglądała prezentacja badań dotyczących podstawowych procesów zachodzących w układzie immunologicznym, a mianowicie bezpośredniego kontaktu komórek ze sobą i zjawisk aktywacji oraz migracji leukocytów przez ściany naczyń. Tematy te pozornie wydają się oczywiste, jednak w czasie zjazdu w Miami prezentowano nowe metody obrazowania, opracowane m. in. na Uniwersytecie w Calgary (Kanada), które wykorzystując techniki immunofluorescencji i mikroskopii elektronowej, pozwalają na oglądanie tych zjawisk in vivo. Odpowiednie przygotowanie materiału umożliwia dokładną analizę zjawisk zachodzących w układzie immunologicznym w różnych modelach alergii, immunosupresji i immunomodulacji, a co za tym idzie dokładniejsze zbadanie podstaw patogenezy wielu chorób.

Uczulające leki onkologiczne

Bardzo ciekawe, moim zdaniem, były doniesienia grupy badaczy z Uniwersytetu Harvarda dotyczące szybko wzrastającej alergii na leki stosowane w leczeniu chorób nowotworowych. Zdaniem tych uczonych, odsetek chorych uczulonych na te leki zwiększa się rocznie o 100 proc. Ponieważ leczenie chorób nowotworowych jest kwestią życia lub śmierci, niezbędne staje się opracowanie protokołów odczulania na te leki. Każdy chory z tego typu alergią musi mieć indywidualnie sporządzony schemat odczulania. Ponad 90 proc. chorych udaje się skutecznie odczulić.
Do tej pory sądziliśmy, że alergia na leki dotyczy przede wszystkim antybiotyków oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych. I oto pojawiła się zupełnie nowa grupa uczulających leków, których nie braliśmy pod uwagę. Ponieważ wiele z tych leków ma działanie immunosupresyjne, wydawało się, że skoro ich rola polega na hamowaniu układu immunologicznego, to nie można się na nie uczulić. Okazuje się jednak, że mechanizm alergii (nadwrażliwości) jest niezależny od immunosupresji. Potwierdzeniem tego jest także mechanizm, jaki zauważyliśmy w leczeniu astmy: najsilniejsze leki, czyli sterydy stosowane w ciężkiej postaci tej choroby są często nieskuteczne na skutek rozwoju tolerancji lub oporności na tę grupę leków.

Epidemia alergii?

Z licznych doniesień kongresowych, opartych na lokalnych badaniach epidemiologicznych wynika, że w wielu miejscach świata liczba chorych na alergię przekracza połowę populacji. Nie bardzo rozumiemy, dlaczego tak się dzieje. Dwa lata temu wszystko wskazywało na to, że nastąpiło plateaux i rozwój chorób alergicznych zatrzymał się na stałym poziomie. Obecnie jednak widać, że ta epidemia wciąż się rozszerza. Wiemy już, że nie są za to odpowiedzialne geny. Prawdopodobnie winą należy obarczyć bardzo szybko zmieniające się środowisko. Czyżby więc aktualna stawała się hipoteza higieniczna powstawania alergii? Na kongresie w Miami przedstawiono jednak dane z Ameryki Południowej, które przeczą tej hipotezie.
Okazało się, że w krajach Ameryki Południowej, gdzie warunki higieniczne są bardzo złe, częstość występowania astmy i alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa są podobne jak w krajach rozwiniętych. Zakażenia wirusem wzw typu A oraz infestacji pasożytniczej, czyli markery niskiej higieny, były wręcz czynnikiem ryzyka rozwoju chorób alergicznych w Brazylii i Peru. W piśmiennictwie leżącym u podstaw powstania hipotezy higienicznej parametry te korelowały z dominacją profilu Th1 odpowiedzi immunologicznej, co wiązało się z mniejszą częstością rozwoju alergii. Nie wiadomo obecnie, jak tłumaczyć ten fenomen, być może innym genotypem populacji.

Astma pod kontrolą

Za największe odkrycie naukowe ostatnich tygodni uważam nowe metody leczenia astmy. Jak wynika z badania grupy brytyjskiej z Uniwersytetu w Southampton, lek, który neutralizuje działanie czynnika martwicy nowotworów (TNF) okazał się niezmiernie skuteczny w ciężkich postaciach astmy, gdzie nieskuteczna była steroidoterapia (u 30-40 proc. chorych przynosił dużą poprawę). Jeśli wszystko się potwierdzi w dalszych badaniach, prawdopodobnie za ok. trzy lata będziemy dysponowali nowym lekiem, który umożliwi zastosowanie tzw. terapii krojonej na miarę. Jest to o tyle istotne, że dotychczas nie mogliśmy zaproponować tym pacjentom skutecznego leczenia, co znacznie podnosiło koszty terapii tej postaci astmy; obecnie pochłaniają one aż 80 proc. kosztów leczenia wszystkich pacjentów chorych na astmę.
Bardzo pouczające okazały się najnowsze doniesienia amerykańskie (badania sponsorowane przez Narodowy Instytut Zdrowia w USA) i francuskie, które wykazały, że odsetek palaczy tytoniu wśród chorych na astmę jest taki sam, jak palaczy tytoniu w populacji generalnej. Co więcej, okazuje się, że steroidy wziewne, będące podstawą w leczeniu astmy, nie działają u chorych, którzy palą. To pokrzepiająca wiadomość dla lekarzy, którzy nie rozumieli, dlaczego zalecona przez nich terapia jest nieskuteczna. Ta informacja jest także doskonałą bronią do leczenia uzależnienia od tytoniu, argumentem w rozmowie z pacjentem. Istotna jest przy tym wskazówka, że stary lek - teofilina i leki antyleukotrienowe są skuteczne u palaczy z astmą i powinny być preferowane w leczeniu tej grupy pacjentów.
Podczas marcowego spotkania w Miami sporo dyskutowano nad tym, jak klinicznie podzielić astmę. Obecnie obowiązujący podział na astmę przemijającą albo sezonową i astmę przewlekłą, która dzieli się z kolei na łagodną, umiarkowaną i ciężką traci na aktualności. Okazuje się, że astma jest chorobą o zmiennym przebiegu. Miałem kiedyś pacjentkę, u której napady duszności pojawiały się tylko dwa razy w roku, za to kiedy już wystąpiły, były niezwykle ciężkie: pacjentka trafiała w ciężkim stanie na OIOM, straciła dwie ciąże...
Wielu naukowców jest zdania, że astmę należy po prostu dzielić na dwa typy: astmę kontrolowaną i niekontrolowaną. Jeśli pacjent ma niekontrolowaną astmę, należy zwiększać dawki leków (głównie przeciwzapalnych) do osiągnięcia optymalnej kontroli choroby. Obecnie poszukujemy skutecznych klinicznych testów kontroli astmy; jeden z nich jest szeroko propagowany w USA - chcemy wprowadzić go także do oceny chorych w Polsce.

Na tropie defensyn

Kolejnym dużym blokiem tematycznym było atopowe zapalenie skóry (AZS). Ta choroba u większości dzieci mija ok. 5 roku życia. Stwierdzono, że dzieje się tak dlatego, iż w organizmie małych dzieci są limfocyty, które uczulają się w przewodzie pokarmowym (stąd powiązanie AZS z alergią pokarmową). Następnie migrują one do skóry, gdzie wytwarzają zapalne mediatory i powodują zapalenie skóry oraz zwiększają jej podatność na zakażenia. Około 5 r.ż. receptory zmieniają się i te same limfocyty migrują do dróg oddechowych - stąd zmiana lokalizacji z alergii pokarmowej na oddechową. Nie możemy temu zaradzić, ale znając ten mechanizm, możemy go przewidzieć.
Idąc tym tropem, naukowcy z Holandii i USA wykazali dodatkowo, że w skórze chorych na AZS brakuje 2 defensyn - peptydów obecnych na skórze i w błonach śluzowych, które w nieswoisty sposób niszczą bakterie i wirusy, chroniąc nas przed nimi. Brak tych defensyn sprzyja kolonizacji m.in. gronkowcem złocistym i drożdżakami. Ta wiedza zrodziła pomysł stworzenia kremów, które będą zawierały naturalne defensyny zapobiegające zakażeniom gronkowcowym. Nie można wykluczyć, że u części chorych z często nawracającymi infekcjami dróg oddechowych, odpowiedzialny jest za to niedobór defensyn. Być może uda się opracować uniwersalny lek oparty na defensynach, wzmacniający nieswoiście naturalną barierę ochronną dróg oddechowych.

Skuteczne leczenie alergicznego nieżytu nosa

Bardzo obiecujące wydaje się badanie międzynarodowej grupy lekarzy i naukowców, które wykazało, że połączenie leku antyleukotrienowego z lekiem antyhistaminowym w leczeniu alergicznego nieżytu nosa jest tak samo skuteczne, jak przyjmowanie samego sterydu donosowego. Zastosowanie tego typu leczenia pozwala za to uniknąć efektu ubocznego, który pojawia się u niektórych chorych przyjmujących sterydy donosowe - krwotoków z nosa. Wykazano także, że zastosowanie leku antyleukotrienowego u chorych na astmę z alergicznym nieżytem nosa przynosi znacznie większą poprawę przebiegu astmy niż u chorych z izolowaną astmą. Dodatkowo lek antyleukotrienowy zmniejsza objawy nieżytu nosa, a więc każdy chory ze współistniejącą astmą i nieżytem nosa powinien zaczynać leczenie od tego leku.

Wczesna prewencja

Mnóstwo czasu na kongresie poświęcono także omawianiu roli edukacji. Cały problem z chorobami alergicznymi polega bowiem na ich późnym rozpoznawaniu, co sprawia że choroby te przechodzą w stadia przewlekłe, bardzo trudne do leczenia. Z wielu doniesień, głównie badaczy skandynawskich, wynika, że jeśli alergię uchwyci się w początkowym stadium rozwoju, to można ją wyleczyć - albo przez eliminację alergenu, albo przez immunoterapię. Wiele dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa immunoterapii. Delegaci ze Stanów Zjednoczonych z zaciekawieniem wysłuchali doniesień kolegów z Europy, gdzie ta metoda leczenia chorób alergicznych ma wielu zwolenników i doświadczenie jest większe. Szczególnie ciekawe były wykłady dotyczące immunoterapii na jady owadów błonkoskrzydłych, szczepionkami rekombinowanymi oraz kontrowersyjnej i budzącej nadal mnóstwo wątpliwości immunoterapii podjęzykowej, której gorącymi zwolennikami są badacze włoscy i francuscy.