O chorobach wieku podeszłego i opiece geriatrycznej

Szczególnie trudne w opiece nad pacjentem w wieku podeszłym jest rozpoznanie u niego ciężkich chorób przewlekłych, a także częste hospitalizacje i urazy. Jak wynika z badań naukowych, ogólny stan zdrowia pacjenta geriatrycznego po leczeniu szpitalnym znacznie się pogarsza. Pacjenci ci często nie wracają do sprawności sprzed hospitalizacji. Kolejne i nawracające hospitalizacje stale pogarszają ogólny stan zdrowia pacjenta. 

Wielochorobowość pacjentów w starszym wieku

Choroby układu krążenia, nowotworowe, infekcje są nadal główną przyczyną umieralności pacjentów w wieku podeszłym. Po 60. roku życia znacząco wzrasta zachorowalność na nowotwory złośliwe zarówno w populacji kobiet, jak i mężczyzn. 

Opóźnienie w ustaleniu rozpoznania wielu poważnych chorób następuje albo ze strony pacjenta, albo ze strony opieki zdrowotnej. Wielu pacjentów geriatrycznych nie mówi lekarzowi poz o swoich nowych dolegliwościach, bojąc się rozpoznania ciężkiej choroby. Często ze względu na wielochorobowość pacjenta nie bierze się pod uwagę występowania nowych groźnych chorób. Aktywność lekarza, który sam pyta pacjenta o nowe dolegliwości ze strony układu krążenia i pozostałych układów, może ułatwić wcześniejsze rozpoznanie lub zapobiec pogorszeniu stanu zdrowia. W opiece nad pacjentem w wieku podeszłym występują pewne stałe elementy, a ich poszczególne składowe, wpływające na jej kompleksowość, mają wiele punktów wspólnych z opieką, jaką sprawują lekarze poz.

Dla lekarza rodzinnego niezmiernie ważne są indywidualne działania prewencyjne u pacjenta geriatrycznego, zapobiegające:

• wystąpieniu powikłań chorób przewlekłych: nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy typu 2, POChP,
• osteoporozie,
• uzależnieniom,
• upadkom.
• Istotne jest wczesne wykrywanie u tych pacjentów:
• chorób nowotworowych,
• zespołu słabości,
• niedożywienia, 
• niedoboru witamin, zwłaszcza witaminy D3,
• kłopotów ze wzrokiem, słuchem, z uzębieniem.

Opieka geriatryczna nad pacjentem w wieku podeszłym oznacza dla lekarza rodzinnego częste dokonywanie wyborów i podejmowanie różnych działań mających na celu utrzymanie sprawności funkcjonalnej, co w wielu przypadkach może być trudne.

Całościowa opieka geriatryczna

Ocenę sprawności funkcjonalnej pacjenta dokonuje się w ramach kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG), która obejmuje wiele aspektów stanu zdrowia. Badania wykazały, iż lepsze efekty KOG uzyskuje się w pracy zespołowej nad pacjentem w porównaniu z metodą konsultacyjną. 

Do oceny poszczególnych stanów pacjenta w podeszłym wieku stosuje się kilka skal, m.in. skalę Katza, geriatryczną skalę depresji, Mini Mental Scale Examination (MMSE), skalę Nortona etc. Przeprowadzenie kompleksowej oceny geriatrycznej jest pracochłonne i zwykle wykonuje się to okresowo. Podstawowe czynności życiowe (Activities of Daily Living, ADL) ocenia się w warunkach najbliższego otoczenia pacjenta i codziennego funkcjonowania. Do całościowej oceny może być potrzebna wizyta lekarza w domu pacjenta lub kontakt z opiekunem. Dobry stan pacjenta geriatrycznego to jego samodzielność w zakresie ADL, co oznacza, iż jest on w stanie poradzić sobie bez pomocy osób drugich i może mieszkać sam. Do oceny podstawowych funkcji życiowych służy skala Katza, obejmująca:

• spożywanie posiłków,
• przemieszczanie się z łóżka,
• korzystanie z toalety,
• mycie i kąpiel,
• ubieranie i rozbieranie się,
• kontrolę oddawania moczu i stolca.

Na przeciwległym biegunie w ocenie stanu pacjenta jest niepełnosprawność i niesamodzielność znacznego stopnia, która oznacza konieczność opieki przez 24 godziny bądź umieszczenia danej osoby w instytucji opiekuńczej lub stałą opiekę osoby drugiej.  Do oceny wskazań do 24-godzinnej opieki nad pacjentem służy skala Barthel. Umożliwia ona ocenę takich parametrów życiowych, jak: spożywane posiłków, utrzymywanie higieny osobistej, korzystanie z toalety, mycie całego ciała, ubieranie i rozbieranie się, kontrola oddawania moczu i stolca. Jeśli pacjent wykonuje daną czynność samodzielnie, otrzymuje na ogół 10 pkt, jeśli potrzebuje pomocy — 5 pkt. Uzyskanie 40 i mniej punktów zwykle decyduje o konieczności 24-godzinnej opieki nad pacjentem geriatrycznym. 

Lekarz rodzinny w wielu przypadkach zna swoich pacjentów od lat. Niejednokrotnie zauważa stopniowe, powolne ich przechodzenie od sprawności do niesprawności. Powinien wykazać szczególną czujność, jeśli pacjent zgłasza np. zapominanie i gubienie poszczególnych rzeczy, co może oznaczać podwyższone ryzyko rozwoju demencji. Zwrócenie przez lekarza szczególnej uwagi na powtarzające się problemy zdrowia pacjenta i zmiany pewnych zachowań funkcjonalnych może pomóc we wczesnym zdiagnozowaniu zaburzeń. 

Łagodne zaburzenia poznawcze nie są w swoim początku chorobą, ale nie są również normą i mogą po latach trwania prowadzić do choroby Alzheimera, której rozpoznanie musi spełnić określone kryteria diagnostyczne. Lekarz rodzinny powinien pamiętać, iż bardzo często pacjent z otępieniem może być w pierwszych okresach choroby osobą wesołkowatą i bezkrytyczną, np. nie martwi się niezapłaconymi rachunkami, tym, czy zażywa leki, czy nie. Często zostawia te problemy swoim opiekunom, współmałżonkom czy partnerom. 

dr n. med.Małgorzata Pałka, Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM.