Ekspertka: osteoporoza dotyczy nawet 2 mln osób. Jak jej skutecznie zapobiegać?

Jak definiujemy osteoporozę?

Osteoporoza to uogólniona, metaboliczna choroba szkieletu charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie obniżenia wytrzymałości mechanicznej kości. Mechaniczna wytrzymałość kości jest uwarunkowana gęstością mineralną i jakością tkanki kostnej. Częstość występowania osteoporozy wzrasta wraz z wiekiem. Jest to następstwem postępującego wraz z wiekiem ubytku gęstości mineralnej kości oraz niekorzystnego oddziaływania klinicznych czynników ryzyka zwiększających ryzyko złamania osteoporotycznego.

Mamy więc do czynienia z chorobą, która wprawdzie ujawnia się w starszym wieku, ale rozwija się latami już od osiągnięcia przez pacjenta wieku dorosłego i z czasem postępuje. Ryzyko złamania osteoporotycznego rośnie wraz z wiekiem i jest częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Częstość typowego złamania osteoporotycznego u kobiet w wieku 50 lat wynosi 40 proc., u mężczyzny w tym samym wieku to 13 proc. Tymczasem w przedziale wiekowym 60-70 lat stosunek kobiet do mężczyzn zagrożonych złamaniem wynosi już 5:1. W wieku sędziwym, czyli powyżej 75. roku życia, stosunek ten wynosi już zaledwie 2:1. Widać więc wyraźnie, że z wiekiem ta różnica w występowaniu osteoporozy i charakterystycznych dla niej złamań niskoenergetycznych pomiędzy mężczyznami a kobietami się zaciera.

Na ile powszechnym problemem jest osteoporoza?

Polska populacja się starzeje, więc należy się spodziewać, że liczba chorych na osteoporozę będzie rosła. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią ponad 2 mln osób po 50. roku życia, z czego 1,7 mln to kobiety. Wydaje się jednak, że są to dane mocno niedoszacowane. Co więcej, jedynie około 10 proc. osób z jawną chorobą jest objętych leczeniem farmakologicznym. To niezmiernie istotny problem. Wystąpienie złamania niskoenergetycznego nie tylko świadczy o jawnej osteoporozie, ale również prognozuje wystąpienie, w krótkim czasie, kolejnego złamania. Dlatego właśnie tak istotne jest podjęcie działań zapobiegających zarówno pierwszemu złamaniu, jak i kolejnym (złamanie prognozuje wystąpienie następnego). Musimy także pamiętać, że następstwa złamania niskoenergetycznego to nie tylko ból, zmniejszenie sprawności, ale także szereg innych groźnych powikłań, ze zgonem włącznie. Zgodnie z danymi szacunkowymi każdego roku dochodzi do ok. 120 tysięcy złamań niskoenergetycznych, a to zapewne wartość niedoszacowana. Większość pacjentów trafia do lekarza dopiero po wystąpienia złamania niskoenergetycznego w obrębie szyjki kości udowej, przedramienia, ramienia, miednicy. Tymczasem istnieje wielu chorych na osteoporozę, którzy doznali złamania trzonu kręgów kręgosłupa, nie wiedząc o tym, a dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa tłumaczą przemęczeniem lub innym urazem. Przyjmują leki przeciwbólowe i nie zgłaszają się do lekarza, nie mają wykonywanych zdjęć radiologicznych kręgosłupa, które są w stanie zobrazować złamania kręgów. Należy podkreślić, że samo zmniejszenie wzrostu o 3-4 cm w stosunku do najwyższej wartości pośrednio wskazuje, że może być spowodowane złamaniami czy nadłamaniami trzonów kręgowych i jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku osteoporozy.

Jakie czynniki, poza płcią, sprzyjają rozwojowi osteoporozy?

Wśród klinicznych czynników ryzyka wystąpienia złamania niskoenergetycznego, a więc jawnej osteoporozy, które zostały udokumentowane badaniami epidemiologicznymi, znajdują się: zaawansowany wiek, niska masa ciała, potwierdzone złamanie po 50. roku życia, obciążenie złamaniem niskoenergetycznym w wywiadzie rodzinnym, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe zażywanie glikokortykosterioidów, palenie papierosów oraz nadmierne spożywanie alkoholu.

Czynniki ryzyka sprzyjające osteoporozie pozwala wyeliminować skuteczna i odpowiednio wcześnie wdrożona profilaktyka. Chodzi przede wszystkim o regularną aktywność fizyczną oraz zapewnienie dostatecznej podaży wapnia i witaminy D z uwzględnieniem wieku. Elementy te w okresie wzrastania organizmu sprzyjają tworzeniu maksymalnej masy kostnej, w okresie dojrzałości utrzymaniu jej na odpowiednim poziomie, a w okresie starzenia spowolnią fizjologiczny ubytek masy kostnej. Osoby w wieku senioralnym jak najbardziej powinny więc dbać o odpowiednią aktywność fizyczną. Musimy pamiętać, że im wcześniej zostanie ona wdrożona, tym większy przyrost minerału kostnego, a więc z upływem czasu niższe ryzyko rozwoju osteoporozy. Ponadto regularny wysiłek sprzyja zachowaniu sprawności funkcjonalnej w wieku senioralnym, co pozwala z kolei zapobiegać upadkom, które w tej grupie wiekowej są istotnym problemem klinicznym.

Jak wygląda obecnie złoty standard diagnostyki osteoporozy?

Złotym standardem diagnostyki osteoporozy pozostaje badanie densytometryczne, czyli ocena gęstości minerału kostnego zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia z 1994 roku. Według kryteriów WHO osteoporozę rozpoznaje się, gdy gęstość mineralna kości jest mniejsza przynajmniej o 2,5 odchylenia standardowe od szczytowej masy kostnej zdrowych dorosłych w młodym wieku (wskaźnik T≤–2,5). Jest to także badanie pomocne w ocenie skuteczności leczenia farmakologicznego.

Należy jednak pamiętać, że obok kryterium densytometrycznego, także spełnienie przez pacjenta kryterium klinicznego, czyli wystąpienie złamania niskoenergetycznego, pozwala na postawienie rozpoznania osteoporozy i włączenie leczenia. Co więcej, chciałabym podkreślić, że do złamania może dojść także u osób, u których badanie densytometryczne wykazało prawidłową gęstość mineralną kości. Musimy bowiem pamiętać, że osteoporoza ma wiele przyczyn, a gęstość minerału kostnego jest tylko jedną z nich. Zasadniczym wysiłkiem diagnostycznym jest zatem ocena zagrożenia złamaniem u indywidualnego pacjenta i oszacowanie progu tego zagrożenia, po którego przekroczeniu interwencja lecznicza jest konieczna. Oceny ryzyka złamania niskoenergetycznego można dokonać z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi (np. FRAX). Jest ono opracowane i rekomendowane przez ekspertów WHO do codziennej praktyki lekarskiej, a służące jako algorytm postępowania lekarskiego ułatwiający decyzję o potrzebie leczenia. Pozwala on obliczyć bezwzględne ryzyko złamania w ciągu najbliższych 10 lat (RB-10), co ułatwia podjęcie decyzji terapeutycznych. Ostatnie lata przyniosły aktualizację w zakresie wartości określających ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego. Zgodnie z wytycznymi w tym zakresie, które obowiązują od 2023 roku, ryzyko bezwzględnego złamania w ciągu 10 lat kwalifikujemy jako bardzo wysokie, jeśli w lokalizacjach głównych wynosi powyżej 15 proc., a w obszarze bliższego końca kości udowej 4,5 proc. Oczywiście, pacjent u którego odnotowano już przynajmniej jedno złamanie niskoenergetyczne, również będzie obarczony ryzykiem wystąpienia kolejnego złamania.

Ryzyko określamy jako wysokie, jeśli wynosi ono w lokalizacjach głównych w przedziale 10-15 proc., w obszarze bliższego końca kości udowej 3,5 -4,5 proc. Ryzyko określamy jako średnie, gdy wynosi odpowiednio 5-10 proc. i poniżej 3 proc. Indywidualna ocena ryzyka złamania pozwala również ustalić w przypadku każdego pacjenta schemat postępowania terapeutycznego.

Bezwzględnym wskazaniem do włączenia leczenia farmakologicznego, (bez względu na wynik densytometrii), jest wystąpienia złamania niskoenergetycznego u kobiet i mężczyzn po 50. roku życia. Kluczowy przy tym będzie czas, ponieważ ryzyko wystąpienia kolejnego złamania jest najwyższe w pierwszym roku po potwierdzeniu pierwszego epizodu. Wskazaniem do włączenia farmakoterapii będzie również potwierdzona wynikiem densytometrii osteopenia oraz obecność klinicznych czynników ryzyka, bardzo wysoki i wysoki FRAX. Warto też podkreślić, że leczenie osteoporozy leży w gestii każdego lekarza, który zidentyfikuje pacjenta zagrożonego chorobą – niezależnie od jego specjalizacji. Oczywiście, powinien on skierować chorego do poradni leczenia osteoporozy, ale nie można włączenia leczenia odwlekać w czasie.

Jaką rolę w profilaktyce osteoporozy odgrywa suplementacja witaminy D?

Witamina D ma udowodniony korzystny wpływ nie tylko na układ kostny, ale także na inne tkanki i narządy (działanie plejotropowe). Dlatego jej dostateczna podaż zmniejsza ryzyko rozwoju krzywicy u dzieci, u dorosłych osteoporozy i osteomalacji, a także ryzyko rozwoju innych chorób przewlekłych niezwiązanych z zaburzeniami gospodarki mineralnej. W warunkach fizjologicznych witamina D do organizmu dostarczana jest głównie drogą syntezy skórnej (90%), a tylko niewielka ilość z pożywieniem. Biorąc pod uwagę uwarunkowania związane ze stylem życia i ekspozycją na słońce w zasadzie nierealne jest dostateczne zaopatrzenie organizmu w tę witaminę. Znajduje to odzwierciedlenie w badaniach wskazujących, że 80-90% zdrowej populacji europejskiej (w tym polskiej) ma ogólnoustrojowe niedobory witaminy, a ich nasilenie jest większe u seniorów, ponieważ synteza skórna witaminy D wraz z wiekiem spada.

W związku z niekorzystnymi następstwami niedoborów witaminy D niezbędna jest jej suplementacja w ilości uwzględniającej wiek, masę ciała, a także porę roku. Zgodnie z polskimi rekomendacjami w okresie niższej ekspozycji na słońce (w Polsce od września do maja) osoby dorosłe z prawidłową masą ciała powinny przyjmować dawki suplementacyjne witaminy D w wysokości 2000 j.m. dziennie, natomiast z nadwagę lub otyłością dawka powinna wynosić 4000 j.m. dziennie. Osoby powyżej 65. roku życia powinny suplementować witaminę D przez cały rok w dawce 4000 j.m. dziennie.

Niestety, wśród osób starszych częstszy niż u osób młodych jest także problem niedostatecznej podaży wapnia do organizmu – co jest wynikiem gorszej tolerancji mleka i produktów mlecznych (są to najbogatsze zródła wapnia). Celem uzupełnienia tego niedoboru warto zalecać seniorom przyjmowanie soli wapnia w ilości uzupełniającej dobowe zapotrzebowanie tj. 1000-1500 mg wapnia elementarnego na dobę.

Warto podkreślić także, że wyrównanie niedoborów wapnia i witaminy D jest niezbędne w trakcie terapii farmakologicznej osteoporozy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niedobór witaminy D ma wpływ na rozwój czynników ryzyka chorób kardiometabolicznych