Samoistne włóknienie płuc to choroba o bardzo niekorzystnym rokowaniu, w której dotychczas pacjentom można było zaproponować jedynie leczenie paliatywne. Od niedawna dostępne są dwa leki, które w istotny sposób spowalniają postęp choroby i poprawiają jakość życia chorego.

Samoistne włóknienie płuc to choroba o bardzo niekorzystnym rokowaniu, w której dotychczas pacjentom można było zaproponować jedynie leczenie paliatywne. Od niedawna dostępne są dwa leki, które w istotny sposób spowalniają postęp choroby i poprawiają jakość życia chorego.

Choroba ta jest jedną z postaci idiopatycznych zapaleń śródmiąższowych. „Pomimo że w nazwie występuje zapalenie, nie jest to proces infekcyjny. Prawdopodobnie dochodzi do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych przez czynniki zewnętrzne, choć dokładnie nie znamy etiologii tej choroby” — mówi prof. Jan Kuś, kierownik I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Pod uwagę bierze się wirusy, pyły organiczne i mineralne, ale nie ma jednoznacznych dowodów na ich udział w tej chorobie. „Uszkodzony nabłonek wytwarza mediatory, które zapoczątkowują proces włóknienia bardzo zbliżony do występującego w gojeniu, np. mechanicznego uszkodzenia skóry, gdy powstaje blizna. Problem w tym, że normalna tkanka płucna jest zastępowana przez blizny, ubywa czynnego miąższu płuc, dochodzi do zaburzeń wymiany gazowej, niedoboru tlenu we krwi i w efekcie niewydolności oddychania” — wyjaśnia specjalista.Czynniki obciążającePrzyczyna choroby jest nieznana, ale z obserwacji epidemiologicznych wynika, że częściej chorują osoby starsze. U młodych osób choroba występuje jedynie w rodzinnej postaci, uwarunkowanej genetycznie. Idiopatyczna postać samoistnego włóknienia płuc występuje po 50 r.ż. — we wcześniejszych kryteriach wiek był nawet jednym z czynników rozpoznania. „W kryteriach z 2011 r. nie ma już tego zapisu, niemniej jednak zachorowalność znacząco rośnie po 50 r.ż. i im starszy wiek, tym jest większa. Z obserwacji amerykańskich (na podstawie systemu ubezpieczenia Medicare obejmującego miliony pacjentów) wynika, że o ile zapadalność w wieku ok. 60 lat wynosi niewiele ponad 60 zachorowań/100 000 osób, to w grupie 70-75 lat jest już dwa razy większa. Jest więc koncepcja, że starzenie odgrywa znaczącą rolę w procesie chorobotwórczym” — mówi prof. Kuś. Kolejne czynniki obciążające to palenie tytoniu (prawie wszyscy chorzy w przeszłości palili) oraz płeć — mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety, i różnica ta pogłębia się z wiekiem. Specjaliści podejrzewają, że jakąś rolę w zachorowaniu odgrywają też czynniki środowiskowe — podobne włóknienie, jakie występuje w samoistnym zapaleniu płuc, obserwuje się także u osób narażonych na azbest, zarówno w obrazie radiologicznym, jak i histologicznym. Bierze się też pod uwagę znaczenie czynników autoimmunologicznych, ale nie ma na to jednoznacznych dowodów. Objawy przypominające infekcjęSamoistne włóknienie płuc to choroba, która zaczyna się powoli i podstępnie, często w wywiadzie trudno dowiedzieć się od chorego, kiedy wystąpiły pierwsze objawy. „Zwykle pacjenci zauważają mniejszą tolerancję wysiłku, występującą duszność, np. po wchodzeniu po schodach, suchy kaszel. To objawy, które przypominają infekcję, do tego w płucach słychać trzeszczenia, które mogą sugerować lekarzowi zapalenie płuc. Objawy wstępne są tak niecharakterystyczne, że pomimo braku gorączki czy wykładników zapalenia we krwi, chorzy często otrzymują antybiotyk albo podejrzewa się u nich niewydolność serca” — mówi specjalista.Tomografia zastąpiła biopsjęW takiej sytuacji zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, które w przypadku choroby pokazuje, że pola płucne są zmniejszone, a przepona ustawiona jest wyżej niż fizjologicznie. „To powinien być sygnał do wykonania tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości. Od momentu, kiedy pojawiło się to badanie, możemy mówić o postępie w rozpoznawaniu. Wcześniej metodą diagnostyczną była biopsja. Dzisiaj wiemy, że zmiany w obrazie tomografii komputerowej są tak charakterystyczne, iż w większości przypadków możemy odstąpić od biopsji, pod warunkiem, że wykluczymy inne choroby. Podobne zmiany jak w samoistnym włóknieniu mogą bowiem występować we włóknieniu płuc wtórnym do reumatoidalnego zapalenia stawów, sklerodermii i innych chorób tkanki łącznej, alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych oraz w chorobach zawodowych, takich jak azbestoza” — wyjaśnia pulmonolog. Międzynarodowe wytyczne, opublikowane w 2011 roku, wymieniają charakterystyczne dla tej choroby cechy, które występują w tomografii komputerowej. Niekorzystna immunosupresjaSamoistne włóknienie płuc to choroba śmiertelna o rokowaniu bardzo niekorzystnym. Jedynie połowa chorych przeżywa 3 lata, zaś trzy czwarte umiera w czasie do 5 lat od momentu rozpoznania. Do niedawna niewiele można było tym chorym zaproponować. „Ponieważ podejrzewano mechanizmy autoimmunologiczne, przez lata podawaliśmy chorym, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, leki immunosupresyjne, najczęściej glikokortykosteroidy, lub skojarzone leczenie glikokortykosteroidami z azatiopryną lub cyklofosfamidem” — mówi prof. Kuś. Takie leczenie obowiązywało do 2011 r., kiedy pojawił się kolejny konsensus. „Przez 10 lat nagromadzono wystarczająco dużo danych, które pokazały, że leczenie immunosupresyjne nie daje korzyści, a wręcz szkodzi. Chorzy mają powikłania, bo jest to leczenie z wielokierunkowym działaniem ubocznym, częściej trafiają do szpitala i wcześniej umierają. Konsensus z 2011 r., aktualny do dziś, wręcz przestrzega przed leczeniem immunosupresyjnym. I w zasadzie nie daje konkretnego wskazania do żadnego innego leczenia farmakologicznego. Jako sprawdzone zaleca się jedynie przeszczepienie płuc i tlenoterapię, która jest leczeniem paliatywnym” — wyjaśnia specjalista.Spowolnienie postępu chorobyW 2014 r. opublikowano wyniki wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w dużej grupie chorych dotyczących nowych preparatów leczniczych: pirfenidonu i nintedanibu. Wykazały one, że obydwa te leki zmniejszają tempo pogarszania się objętości płucnych, a tym samym zwalniają tempo choroby. „Nie są to leki o wybitnym działaniu, ale w beznadziejnej sytuacji chorego dają nadzieję na zwolnienie postępu choroby. To już bardzo dużo” — ocenia pulmonolog. Pirfenidon został zarejestrowany w Unii Europejskiej w marcu 2011 r. W Polsce leczenie tym lekiem możliwe jest w ramach importu docelowego, ale jest to obecnie bardzo droga terapia (ponad 100 tys. zł rocznie), nie jest więc ogólnodostępna. Jesienią 2014 r., na podstawie korzystnego wyniku dodatkowych badań klinicznych, pirfenidon został zarejestrowany przez FDA, co potwierdza jego wartość w leczeniu samoistnego włóknienia płuc.Osobną kwestią jest kwalifikacja do leczenia, bo nie jest to choroba łatwa do rozpoznania. Choć są precyzyjne kryteria, to jest na tyle rzadka, że mało kto ma duże doświadczenie w jej rozpoznawaniu. Potrzebne ośrodki eksperckieW wielu krajach działają centra eksperckie, do których trafiają ci chorzy, a tym samym lekarze nabywają doświadczenia. W Polce leczeniem tej choroby zajmuje się większość ośrodków akademickich, np. Warszawa, Łódź, Gdańsk, Poznań, Katowice, ale żaden z nich nie ma statusu ośrodka eksperckiego. Tymczasem zarówno pirfenidon, jak i nintedanib to leki dedykowane samoistnemu włóknieniu płuc, co oznacza, że przy niedokładnym rozpoznaniu ich zastosowanie może mijać się z celem. Byłoby więc lepiej, gdyby w Polsce mogły powstać centra skupiające ekspertów doświadczonych w diagnozowaniu tej choroby. Dotychczasowe postępowanie polegało głównie na obserwacji i leczeniu objawowym oraz terapii chorób towarzyszących. „W przeważającej większości ci chorzy to ludzie starsi, którzy mają wiele innych schorzeń, np. refluks żołądkowo-przełykowy, choroby krążenia czy cukrzycę, z którą włóknienie płuc ma jakąś zależność. Pojawienie się jakichkolwiek leków, które można zaproponować pacjentom, jest więc nową jakością. Dotychczas jeśli pacjenci ci nie umierali z powodu udaru, zawału lub innej choroby, to przyczyną ich śmierci było uduszenie” — mówi prof. Kuś.