Niewydolność serca u diabetyków

Niewydolność serca u chorych na cukrzycę najczęściej rozwija się w następstwie choroby wieńcowej, przebytego zawału serca, kardiomiopatii nadciśnieniowej lub cukrzycowej. Duże znaczenie przypisuje się neuropatii autonomicznej. Jednym ze zwiastunów tego powikłania jest zmniejszenie aktywności układu przywspółczulnego. W rezultacie zaczyna dominować aktywność współczulna; pojawia się tachykardia upośledzająca napełnianie jam serca w rozkurczu. Prowadzi to do nasilenia objawów, jak również zwiększa zagrożenie groźnymi arytmiami. Odkrycia naukowe z ostatnich lat wskazują na coraz większą rolę dysfunkcji śródbłonka w patogenezie niewydolności krążenia.

Trening pod nadzorem lekarza

Niefarmakologiczne postępowanie kardioprotekcyjne obejmuje modyfikacje w zakresie diety i stylu życia. Zaleca się ograniczenie podaży soli kuchennej w diecie oraz spożycia płynów do 1,5-2,0 litrów na dobę. Chorzy powinni przy tym regularnie, przynajmniej dwa razy w tygodniu, kontrolować masę ciała: jej wzrost wskazuje na nadmierną retencję płynów, która może prowadzić do zaostrzenia objawów.
Trening fizyczny nie jest w niewydolności serca przeciwwskazany. Chorym zabrania się jednak forsownych ćwiczeń izometrycznych. Program aktywności fizycznej powinien być indywidualnie dobrany przez lekarza. Dopuszczalną intensywność wysiłku najlepiej określić posługując się częstotliwością pracy serca. Początkowo ćwiczenia powinny powodować jej zwiększenie do poziomu 60-80 proc. określonego wcześniej maksimum. Celem treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca i cukrzycą jest zwiększenie wydolności fizycznej, zmniejszenie objawów choroby, poprawa jakości życia i zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę.
Rozpoznanie niewydolności serca oznacza konieczność weryfikacji dotychczas prowadzonego leczenia cukrzycy. Niebezpieczeństwo kwasicy mleczanowej wyklucza z leczenia metforminę. Należy także zrezygnować ze stosowania tiazolidynodionów, które powodują retencję płynów. Mało użyteczna jest akarboza, z reguły źle tolerowana przez chorych z niewydolnością serca.
Istnieje wiele dowodów na niekorzystny wpływ pochodnych sulfonylomocznika I i II generacji na ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednym z najistotniejszych niekorzystnych działań jest osłabianie przez te leki naturalnych mechanizmów chroniących kardiomiocyty przed niedokrwieniem. Takiego działania nie wykazuje glimepiryd, uznawany za pochodną sulfonylomocznika III generacji. Jest to więc sulfonylomocznik z wyboru u chorych z niewydolnością krążenia. Zdaniem wielu diabetologów, najkorzystniejsze w tej grupie pacjentów jest leczenie insuliną, podawaną samodzielnie lub w skojarzeniu z glimepirydem.
Korzystny wpływ insulinoterapii na układ sercowo-naczyniowy potwierdziło badanie DIGAMI. Oceniano w nim wpływ intensywnej insulinoterapii na rokowanie u chorych po zawale serca. Intensywne leczenie hipoglikemizujące insuliną wiązało się z istotnym zmniejszeniem śmiertelności w porównaniu z grupą kontrolną. Wcześniej ogłoszone badanie UKPDS wykazało, że podniesienie poziomu HbA1c o 1 proc. zwiększa ryzyko niewydolności serca o 15 proc.
Dobremu wyrównaniu glikemii powinna towarzyszyć właściwa kontrola ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Pierwszy z wymienionych celów można osiągnąć stosując leki rekomendowane w leczeniu niewydolności krążenia. Z leków hipolipemizujących największe korzyści przynosi stosowanie statyn. Poprawiają one przeżywalność chorych z chorobą wieńcową oraz dysfunkcją lewej komory.

Duże dawki inhibitorów konwertazy

Kluczową grupą leków w leczeniu niewydolności serca u chorych na cukrzycę są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I). Zmniejszają one śmiertelność, zapobiegają progresji choroby, poprawiają jakość życia i zwiększają wrażliwość na insulinę. Nie bez znaczenia jest ich działanie nefroprotekcyjne. Uważa się, że o ile nie ma przeciwwskazań, inhibitory konwertazy należy stosować u każdego z tych chorych. Ważne jest, by dawka nie była zbyt niska i odpowiadała najwyższej tolerowanej przez chorego. Do takiego wniosku upoważniają wyniki badań wskazujące na zależność redukcji śmiertelności od dawki leku. W przypadku złej tolerancji inhibitorów konwertazy można je zastąpić blokerami receptora angiotensyny.
Drugą obok inhibitorów konwertazy podstawową grupą leków w terapii niewydolności serca są beta-blokery. Te nowoczesne preparaty, charakteryzujące się dużą kardioselektywnością lub właściwościami wazodilatacyjnymi, mogą być bezpiecznie stosowane w cukrzycy. Korzyścią z ich zastosowania jest przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności, co stanowi wypadkową takich działań, jak zmniejszenie zużycia tlenu, efekt antyarytmiczny, wpływ na metabolizm wolnych kwasów tłuszczowych i przywrócenie równowagi przywspółczulno-współczulnej.
Beta-blokery stosuje się u chorych stabilnych klinicznie, z II-III stopniem niewydolności serca wg NYHA. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych dawek, wynoszących 25 proc. dawki leczniczej. Początkowo możliwe jest przejściowe pogorszenie stanu chorego. Po kilku tygodniach można się jednak spodziewać zwiększenia frakcji wyrzutowej i poprawy tolerancji wysiłku.

Diuretyki łagodzą objawy

Uważane niegdyś za niezbędne w leczeniu, diuretyki stosuje się dziś objawowo w celu zmniejszenia dolegliwości powodowanych retencją płynów. Nie ma danych, że leki tej grupy zmniejszają śmiertelność. W cukrzycy preferowane są diuretyki pętlowe z uwagi na mniejszy wpływ na metabolizm glukozy. Nie wolno zapominać o możliwości hipokalemii i hipomagnezemii. W zaawansowanych stadiach niewydolności serca należy rozważyć uzupełnienie leczenia o diuretyki oszczędzające potas. Nie powinno się ich stosować, gdy stężenie kreatyniny przekracza 3 mg/dl lub poziom potasu przewyższa 5 mEq/l. Tiazydy mają małe znaczenie w leczeniu niewydolności serca. Z reguły nie stosuje się ich samodzielnie. Ponadto są one nieskuteczne, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min.
Obecnie znacznie rzadziej niż przed laty stosuje się glikozydy naparstnicy w niewydolności serca. Poprawy jakości życia po nich można się spodziewać w przypadkach niewydolności skurczowej, zarówno skojarzonej z migotaniem przedsionków, jak i z rytmem zatokowym. W niewydolności o charakterze rozkurczowym glikozydy naparstnicy są bezużyteczne.
Konsekwencje zaburzeń czynności płytek, występujących w cukrzycy łagodzi stosowanie kwasu acetylosalicylowego. Zalecana przez American Diabetics Association (ADA) dawka mieści się w szerokich granicach od 81 do 325 mg/d. Stwierdzono, że podawanie kwasu acetylosalicylowego wiąże się z poprawą przeżywalności chorych z niewydolnością krążenia. W przyszłości można się spodziewać wzrostu znaczenia leków oddziałujących na metabolizm kardiomiocytów. Dostępna od kilku lat w Polsce trimetazydyna została pozytywnie oceniona u chorych z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca (badanie TRIMPOL-1). W niewydolności serca lek ten nie jest jednak standardowo stosowany.