Nieswoiste zapalenie jelita a ciąża

"Pacjentki z nieswoistymi zapaleniami jelita (chorobą Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącymi zapaleniami jelita grubego i innymi, mniej powszechnymi jednostkami chorobowymi) oraz prowadzący je lekarze mają wiele wątpliwości dotyczących wpływu choroby i stosowanej terapii na płodność, przebieg ciąży i zdrowie przyszłego dziecka. Ponieważ na nieswoiste zapalenia jelita (nzj) zapadają najczęściej osoby młode, w okresie rozrodczym, problemy te są niezwykle ważne - mówi dr Małgorzata Mossakowska z Międzynarodowego Instytutu Biologii Molekularnej i Komórkowej, prezes Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita. - W Polsce brakuje zarówno popularnych, jak i naukowych opracowań tego tematu, a zalecenia ginekologów i gastroenterologów często są rozbieżne. Niekiedy kobiety straszone są konsekwencjami przyszłej ciąży lub ze względu na "dobro płodu" zaprzestają leczenia. Badania naukowe dowodzą jednak, że większość kobiet chorych na nieswoiste zapalenia jelita - jeśli są prawidłowo leczone, przy współpracy gastroenterologa z ginekologiem - bezpiecznie donosi ciążę i urodzi zdrowe dziecko".
Brak związku pomiędzy występowaniem u matki nieswoistego zapalenia jelit a śmiertelnością noworodków, powstawaniem wad rozwojowych czy niską punktacją w skali Agpar wykazywano niedawno w dużym badaniu izraelskim. Obejmowało ono 48 urodzeń dzieci przez matki z chorobą Leśniowskiego-Crohna, 79 z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i 508 urodzeń dzieci zdrowych matek. W badaniu stwierdzono jednak, że u pacjentek chorujących na nzj istnieje większe ryzyko porodu przedwczesnego, tj. przed 37 tygodniem ciąży (Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005, 90: 193-197).

Zwiększone zagrożenie dla dziecka

Bardzo obszerne badanie obserwacyjne, porównujące przebieg ciąży u kobiet z nieswoistymi zapaleniami jelita i kobiet zdrowych przeprowadzono w stanie Waszyngton w USA. Przedwczesny poród występował u 15,2 proc. pacjentek z chorobą Crohna, u 10,4 proc. pacjentek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i u 7,2 proc. pacjentek nie cierpiących na nzj. Niską masę urodzeniową stwierdzono u 16,8 proc. noworodków matek z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u 7,6 proc. noworodków matek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i u 5,5 proc. noworodków zdrowych matek, natomiast niski wiek biologiczny - odpowiednio u 15,2 proc., 10,5 proc. i 6,9 proc. Wykazano zatem, że istotny statystycznie wzrost ryzyka porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej i niskiego wieku urodzeniowego noworodka dotyczył jedynie kobiet chorujących na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Może to być spowodowane m.in. niedoborami pokarmowymi, które są znacznie częstsze u osób z chorobą Crohna niż u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Odmienne wyniki uzyskano analizując częstość występowania wad rozwojowych u noworodków - defekty rozwojowe stwierdzane były u 7,9 proc. dzieci matek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, u 3,4 proc. dzieci matek z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u 1,7 proc. dzieci zdrowych matek (Am. J. Gastroenterol. 2002, 97: 641-648).

Nie przerywać leczenia

Aktywny przebieg choroby ma zdecydowanie większy negatywny wpływ na pojawienie się komplikacji ciążowych niż zażywanie leków leczących zaostrzenia i podtrzymujących remisję. Korzyści i zagrożenia wynikające z przyjmowania leków w okresie poprzedzającym zapłodnienie oraz w okresie ciąży powinny być w każdym przypadku rozpatrywane indywidualnie, z uwzględnieniem publikowanych wyników badań klinicznych i retrospektywnych.
Wiele leków stosowanych standardowo w leczeniu nzj można przyjmować w okresie ciąży. Najbezpieczniejsze z dostępnych obecnie terapeutyków są: sulfosalazyna, mesalazyna i kortykosteroidy, należące do kategorii B w systemie klasyfikacji leków (patrz ramka), utworzonym przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA). Jeżeli jest to możliwe, zaleca się jednak zastąpienie steroidów klasycznych steroidami o krótkim okresie półtrwania (np. budesonidem), szczególnie u pacjentek z chorobą Crohna. W drugim i trzecim trymestrze ciąży bezpieczne wydaje się także krótkookresowe leczenie metronidazolem i cyprofloksacyną.
Cyklosporyna należy do kategorii C systemu klasyfikacji i chociaż nie wykazywano jej działania teratogennego, to liczne jej działania niepożądane (m.in. powodowanie wzrostu ciśnienia tętniczego krwi) sprawiają, że powinna być traktowana jako lek ostatniej szansy, pozwalający uniknąć koleostomii w trakcie trwania ciąży i w okresie okołoporodowym.
Podobnie z dużą ostrożnością i tylko w przypadku poważnych zaostrzeń zaleca się stosowanie niektórych leków immunosupresyjnych, np. azatiopryny i 6-merkaptopuryny, należących do kategorii D. Związki te prawdopodobnie nie działają mutagennie, ale mogą opóźniać rozwój płodu i powodować przedwczesny poród. Pozostałe leki immunosupresyjne, jak metotreksat i talidomid, należą do kategorii X i nie mogą być stosowane u kobiet w ciąży.
Najnowszy z leków wprowadzonych do terapii nzj - infliximab - wydaje się bezpieczny, lecz ze względu na niewielką liczbę dotychczasowych badań klinicznych (i to dotyczących przede wszystkim użycia leku u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów), należy go stosować ze szczególną ostrożnością.
Farmakoterapii nieswoistego zapalenia jelita prowadzonej w okresie ciąży powinny towarzyszyć znacznie częstsze badania w celu wczesnego wychwycenia ewentualnych działań niepożądanych. W trakcie ciąży należy monitorować również stan odżywienia matki i w razie potrzeby stosować leczenie dietetyczne - bezresztkowe diety polimeryczne, półpolimeryczne lub elementarne.
Pacjentki chorujące na nieswoiste zapalenia jelit są bardziej narażone niż kobiety zdrowe na powstanie w okresie ciąży guzków krwawniczych odbytu. Przed tą typową dolegliwością ciążową uchronić się można dzięki ćwiczeniom mięśni Kegla oraz unikaniu długotrwałego siedzenia lub stania, a także podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Kategorie bezpieczeństwa
Podział leków ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania podczas ciąży - zgodnie z klasyfikacją Food and Drug Administration:
Kategoria A - istnieje dostateczna liczba kontrolowanych badań klinicznych przeprowadzonych na ciężarnych pacjentkach i wykazujących brak zagrożenia zdrowotnego dla płodu.
Kategoria B - brak zagrożenia zdrowotnego dla płodu wykazywano w licznych badaniach na zwierzętach, ale brakuje badań prowadzonych na ciężarnych kobietach.
Kategoria C - w badaniach na zwierzętach wykazywano negatywny wpływ leku na zdrowie płodu, nie przeprowadzono jednak badań na kobietach.
Kategoria D - istnieje dostateczna liczba prowadzonych na ciężarnych kobietach kontrolowanych badań klinicznych lub badań obserwacyjnych, które wykazały wzrost ryzyka zdrowotnego dla płodu. Korzyści z terapii mogą jednak przewyższać potencjalne ryzyko.
Kategoria X - kontrolowane badania kliniczne bądź badania obserwacyjne prowadzone na zwierzętach lub ludziach wykazały wpływ leku na powstanie nieprawidłowości rozwojowych płodu. Lek nie może być stosowany u kobiet, które są lub mogą być w ciąży.


Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita "J-elita" http://colitis-crohn.org/, e-mail: [email protected].