Nieprzestrzeganie zasad obrotu gospodarczego w systemie opieki zdrowotnej prowadzi do zadłużenia

System opieki zdrowotnej jest częścią państwa i jego gospodarki. Łączne wydatki na opiekę zdrowotną, publiczne i prywatne, szacowane na ponad 50 mld zł, stanowią ponad 6 proc. produktu krajowego brutto i odpowiadają równowartości 1/4 budżetu państwa. Gospodarcze znaczenie systemu potwierdza fakt, że daje on zatrudnienie ponad 300 tysiącom pracowników medycznych i tysiącom pracowników firm dostawców środków leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych produktów i usług niezbędnych do funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej.
Schizofrenia systemowa
Niezrozumiałe jest zatem, dostrzegane w dyskusjach, doktrynalne odrzucanie przez polityków zasad obrotu gospodarczego w systemie opieki zdrowotnej. Doktryna ta, w połączeniu z różnym statusem prawnym samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SP ZOZ) i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej (NZOZ) prowadzą do ?schizofrenii" systemu. Stan ten powoduje, że chociaż SP ZOZ-y i NZOZ-y oferują świadczenia medyczne tym samym pacjentom i temu samemu płatnikowi publicznemu, uznaje się, że tylko NZOZ-y, i to niezależnie czy należą do prywatnych, czy też publicznych podmiotów, uczestniczą w obrocie gospodarczym i mogą stosować jego zasady.
Nieuznawanie, że SP ZOZ-y są takimi samymi jednostkami gospodarczymi jak NZOZ-y, z jedną różnicą, że ich celem gospodarczym nie jest maksymalizacja zysków, a zbilansowanie przychodów i kosztów działalności, prowadzi do osłabienia ich zdolności konkurowania i do ich stopniowej eliminacji na rzecz NZOZ-ów. Zjawisko to można obserwować na bieżąco, bo tylko w ciągu 6 dni, pomiędzy 28 lutego i 6 marca br. w Rejestrze ZOZ liczba SP ZOZ-ów zmalała o 3, a NZOZ-ów wzrosła o 48 i wynosiła odpowiednio 2754 SP ZOZ-ów oraz 13 363 NZOZ-ów. Pomimo, że statystyczny SP ZOZ jest prawie 3 razy większy niż NZOZ, szala potencjału systemu przechyliła się już w stronę tych ostatnich.
Zadłużenie szpitali
Trochę inaczej sytuacja wygląda w lecznictwie szpitalnym, istotnej części systemu opieki zdrowotnej. Według danych Ministerstwa Zdrowia, w 2002 r. było 678 szpitali publicznych i 61 szpitali niepublicznych. Porównanie jednak liczby oddziałów, łóżek szpitalnych, wyposażenia i personelu medycznego pomiędzy nimi wskazuje na ogromną przewagę szpitali publicznych prowadzonych jako SP ZOZ. W budżecie NFZ koszty lecznictwa szpitalnego w 2004 r. wynosiły 13,083 mld zł i stanowiły blisko 43 proc. całości budżetu. Uwzględniając w dalszym rachunku tylko szpitale publiczne ze względu na ich ogromną przewagę, można ocenić, że budżet statystycznego szpitala wynosił ok. 19 mln zł. Niestety, to właśnie szpitale publiczne jako SP ZOZ-y są miejscem powstania prawie 100 proc. zadłużenia całego systemu opieki zdrowotnej. Statystyczny szpital obciążony jest długiem o wartości ok. 8,8 mln zł.
Analiza zadłużenia pokazuje, że nie ma ono jednego wymiaru: istnieje wielkie zróżnicowanie pomiędzy województwami, jak i poszczególnymi szpitalami. Ciągle narastające zadłużenie województwa dolnośląskiego, wynoszące 1,125 mld zł, stanowi 20 proc. całości zadłużenia. Natomiast malejące zadłużenie województwa wielkopolskiego, wynoszące 138 mln zł, stanowi dobry wzorzec dla innych. Najbardziej zadłużone szpitale posiadają długi przekraczające 100 mln zł, nawet osiągające 180 mln zł, stanowiące wielokrotność ich rocznych przychodów. ?Rekordzista" odpowiada za 40 proc. zadłużenia całego województwa.
Alarm dla lubuskiego i dolnośląskiego
Dramatyczna sytuacja lecznictwa szpitalnego (zdominowanego przez SP ZOZ-y) i opisujące ją liczby uzasadniają zdecydowane odrzucenie doktryny o niestosowaniu się zasad obrotu gospodarczego do SP ZOZ-ów oraz przyjęcie powszechnie stosowanych zasad zarządzania. Przystępując do oceny zdolności - lub raczej jej braku - regulowania kosztów działalności i obsługi narosłego długu przez poszczególne województwa i szpitale, można przyjąć jako miarę współczynnik wartości długu do wartości rocznego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Uzyskane wartości współczynnika dla województw wskazują, że organy założycielskie SP ZOZ-ów z województw: lubuskiego (138 proc.), dolnośląskiego (118 proc.) oraz łódzkiego (73 proc.), pomorskiego (69 proc.), świętokrzyskiego (56 proc.) i lubelskiego (48 proc.) winny natychmiast przystąpić do działań naprawczych.
Wielu innym samorządom, w szczególności województwa wielkopolskiego (12 proc.), należą się słowa uznania za skuteczne sprawowanie nadzoru właścicielskiego. Wartości współczynnika dla najbardziej zadłużonych szpitali są jeszcze bardziej dramatyczne - np. dla Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy (372 proc.) oraz ilustrują skalę trudności i konieczność zastosowania nadzwyczajnych środków.
Powyższa wstępna ocena wskazuje na konieczność koncentrowania się w pierwszej kolejności na zrestrukturyzowaniu szpitali o największym zadłużeniu i największym procentowym współczynniku długu do wartości rocznego kontraktu z NFZ.
Niezbędne kroki
W celu rozpoczęcia trwałego procesu naprawczego opieki zdrowotnej konieczne jest:
1. -jak najszybsze rozpoczęcie postępowań restrukturyzacyjnych,
2. -wprowadzenie zasad obrotu gospodarczego do publicznej opieki zdrowotnej,
3. -w zagrożonych województwach i szpitalach (o najwyższym współczynniku długu do rocznego kontraktu z NFZ) wprowadzenie zasad zarządzania kryzysowego,
4. -w zagrożonych województwach i szpitalach powierzenie zarządzania doświadczonym zawodowym menedżerom na zasadzie interim management na okres 1-2 lat.
5. -wprowadzenie motywacyjnego systemu płac,
6. -niedopuszczenie polityków do bieżącego zarządzania systemem opieki zdrowotnej.