Nie trzeba egzekwować pisemnych oświadczeń od pacjentów

Zgoda na badanie lub udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych też może być udzielona ustnie, gdyż tylko w szczególnych wypadkach wymaga zachowania formy pisemnej. Dlatego nakaz włączania do dokumentacji medycznej oświadczeń składanych przez pacjentów nie oznacza konieczności egzekwowania od nich oświadczeń na piśmie.

Zbieranie oświadczeń

W „Rzeczpospolitej” z 30 marca br. ukazał się artykuł pod alarmującym tytułem: „Zalew papierów u lekarza”. Informuje on, iż do końca czerwca lekarze rodzinni muszą zebrać od każdego pacjenta po trzy oświadczenia: wskazujące osobę upoważnioną do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia, wskazujące osobę upoważnioną do wglądu w jego dokumentację medyczną oraz zgodę na leczenie. Artykuł następnie uświadamia lekarzom ogrom obowiązków, jakie na nich spadną w związku z koniecznością zgromadzenia tych oświadczeń w postaci dokumentów podpisanych przez pacjentów. Autor opiera się na komunikacie wydanym przez Wielkopolskie Porozumienie Zielonogórskie. Wnioski artykułu nie znajdują natomiast oparcia w obowiązujących przepisach.

O tym, że do dokumentacji indywidualnej pacjenta należy dołączyć ww. oświadczenia, mowa jest w § 8 nowego rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Przepis ten nie nakłada jednak na pacjentów obowiązku składania tych oświadczeń ani na lekarzy obowiązku ich uzyskania. Nie wprowadza ponadto wymogu zachowania formy pisemnej. Złożenie ww. oświadczeń należy do praw pacjenta, a obowiązkiem lekarza jest tylko włączenie ich do dokumentacji medycznej. Przepis § 8 należy czytać w kontekście ustawy o prawach pacjenta.

Prawo, nie obowiązek

W myśl tej ustawy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie informacji o swoim stanie zdrowia innym osobom. Pacjentowi przysługuje także prawo upoważnienia innych osób do wglądu w jego dokumentację medyczną. Zarówno zgoda, jak i upoważnienie są oświadczeniami woli, które nie wymagają zachowania żadnej szczególnej formy. Kodeks cywilny stanowi, że wola osoby może być wyrażona przez każde zachowanie się tej osoby, które ujawnia jej wolę w sposób dostateczny. Od pacjenta zależy, czy zdecyduje się na złożenie oświadczenia pisemnego, czy poprzestanie na oświadczeniu ustnym. W pierwszym przypadku lekarz dołącza oświadczenie do dokumentacji, a w drugim wpisuje do niej to, co oświadczył pacjent. Dlatego w § 8 mowa jest nie tylko o dołączaniu, ale i o zamieszczaniu oświadczenia w dokumentacji.

Przepis § 8 przewiduje ponadto możliwość, że pacjent nie wyrazi zgody ani nie udzieli upoważnienia innym osobom. Ustanawia bowiem alternatywę: do dokumentacji włącza się oświadczenie pacjenta o upoważnieniu albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia. Zwracam uwagę, że tylko w odniesieniu do upoważnienia mowa jest o oświadczeniu składanym przez pacjenta. W odniesieniu do braku upoważnienia mowa jest o oświadczeniu bez wskazywania na to, od kogo pochodzi. Pozwala to na włączenie do dokumentacji oświadczenia pacjenta o tym, że nie upoważnia nikogo, jak również na wpisanie przez lekarza własnego oświadczenia o tym, że pacjent nie upoważnił nikogo, ponieważ nie złożył żadnego oświadczenia. Nie ma więc konieczności egzekwowania od pacjentów składania tych oświadczeń.

Kiedy zgoda na leczenie

Jeśli chodzi o zgodę pacjenta na leczenie, to sprawa jest nieco bardziej skomplikowana. Uzyskanie takiej zgody jest bowiem konieczne do podjęcia leczenia, a ponadto zgoda ta musi dotyczyć konkretnego sposobu leczenia. Nie wystarczy raz wyrażona, ogólna zgoda na leczenie. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta, ma on prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu zrozumiałej dla niego informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostyki i leczenia, przewidywanych następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach i rokowaniach. Chodzi więc o tzw. zgodę poinformowaną. Zgoda ta może być wyrażona ustnie albo w sposób dorozumiany, poprzez poddanie się czynnościom proponowanym przez lekarza. Jest ona równoznaczna z oświadczeniem pacjenta o wyrażeniu zgody i jako taka powinna być zamieszczana w dokumentacji. Zachowanie formy pisemnej wymagane jest tylko w przypadku zabiegu chirurgicznego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko.

PODSTAWA PRAWNA
1) art. 9, 16-18 i 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
2) art. 60 Kodeksu cywilnego;
3) § 8 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697).
cytat
Zachowanie formy pisemnej zgody na leczenie wymagane jest tylko w przypadku zabiegu chirurgicznego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko.