O skuteczności inhibitorów PCSK9 w obniżaniu stężenia cholesterolu oraz możliwości ich wykorzystania w przyszłości rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

O skuteczności inhibitorów PCSK9 w obniżaniu stężenia cholesterolu oraz możliwości ich wykorzystania w przyszłości rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy w polskim społeczeństwie hipercholesterolemia stanowi obecnie duży problem?Według wyników badań, którymi dysponujemy, około 60 procent społeczeństwa w Polsce cierpi na hipercholesterolemię. Rzadziej występującym problemem jest hipercholesterolemia rodzinna. (Hipercholesterolemia rodzinna jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie dominująco — przyp. red.). Nie mamy dokładnych danych dotyczących Polski, jednak na podstawie informacji z Holandii, gdzie takie badania przeprowadzono, szacuje się, że hipercholesterolemia rodzinna występuje w 1 przypadku na 500 mieszkańców, a nawet częściej (1:250 — przyp. red.). Wykorzystując bardzo prosty algorytm, pozwalający z dużym prawdopodobieństwem określić ryzyko występowania hipercholesterolemii rodzinnej na podstawie stężenia cholesterolu całkowitego bądź cholesterolu LDL oraz wieku badanego, oceniliśmy potencjalną liczbę nosicieli w grupie 500 000 osób, którym badano profil lipidowy. Uzyskaliśmy wyniki bardzo zbliżone do holenderskich, mianowicie 1 na 204 przebadane osoby spełnia te kryteria. Nie była to oczywiście losowo dobrana grupa chorych, ale pacjenci z oznaczonym stężeniem cholesterolu, nie uwzględniający prowadzonej terapii hipolipemizującej.Możliwości terapii w hipercholesterolemii są obecnie ograniczone, bo choć grup preparatów jest wiele, nie zawsze zapewniają one skuteczne obniżenie stężenia cholesterolu. Pojawiła się jednak nowa grupa preparatów — inhibitory PCSK9. Czym wyróżnia się mechanizm działania nowych leków w stosunku do statyn?Terapia statynami jest stosowana od wielu lat, dysponujemy więc bardzo dobrymi danymi dotyczącymi ich skuteczności i bezpieczeństwa. Bardzo duże jest także doświadczenie lekarzy ze stosowaniem leków z tej grupy. Można więc powiedzieć, że znamy wszystkie dobre i złe strony statyn. W ostatnim czasie pojawiły się jednak nowe leki do stosowania w hipercholesterolemii, co jest ogromnym przełomem w leczeniu tego schorzenia. Są to przeciwciała przeciw białku PCSK9, czyli prekursorowi konwertazy subtylizyny i keksyny typu 9. Białko to jest ważne dla metabolizmu receptora dla cząsteczek LDL, można powiedzieć, że sprzyja utrzymywaniu cholesterolu w krążeniu. Ewolucyjnie patrząc, nasz gatunek spożywał mało cholesterolu, organizm wytworzył więc mechanizmy „oszczędzające”. Cholesterol jest bowiem niezbędny między innymi do syntezy błon komórkowych i niektórych hormonów. Nasza obecna dieta sprawia jednak, że nadmiar cholesterolu „wylewa się” do naczyń. Zablokowanie tego mechanizmu przez inhibitory białka PCSK9 powoduje, że cholesterol nie jest uwalniany z wątroby do naczyń. Leki z tej grupy są niezwykle skuteczne w obniżaniu stężenia cholesterolu, przy czym działają również u osób z defektem genetycznym powodującym rodzinną hipercholesterolemię. Choć dotychczas uzyskane dane na temat ich stosowania są ograniczone ze względu na czas obserwacji, to wydaje się, że leki z tej grupy nie powodują groźnych działań niepożądanych. Takie powikłania, w postaci uszkodzenia mięśni i pojawienia się cukrzycy, zaobserwowano podczas stosowania statyn.Nowe leki obniżają stężenie cholesterolu do wartości dużo niższych, niż są w stanie to zrobić statyny. Jakie mogą być skutki takiej terapii dla chorego?Inhibitory PCSK9 są rzeczywiście tak skuteczne, że należy się zastanowić, czy w przyszłości nie będzie konieczne określenie limitu dla naszych działań. W tej chwili nie mamy danych wskazujących, że obniżanie cholesterolu do bardzo niskich stężeń wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dla chorych. Wydaje się, że jest wręcz przeciwnie — im niższe stężenie cholesterolu, tym lepiej. Dotychczas stosowane metody nie dawały takiego efektu. Należy także pamiętać, że osoby z niskim stężeniem cholesterolu, które otrzymywały statyny, również odnosiły korzyść z terapii. Statyny stosuje się w celu prewencji miażdżycy i jej powikłań. Miażdżyca natomiast nie rozwija się bez cholesterolu. Oznacza to, że osoby z „normalnym” poziomem cholesterolu we krwi, u których mimo to rozwija się miażdżyca, mają jednak za dużą ilość cholesterolu we krwi.W badaniach z lekami z grupy inhibitorów PCSK9 działania niepożądane występowały równie często u osób, które osiągały wartości LDL-cholesterolu poniżej 25 mg/dl, jak i powyżej 40 mg/dl, z częstością zbliżoną do placebo.Czy inhibitory PCSK9 mogą przejąć w przyszłości rolę statyn jako leków obniżających ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych? Kto może najbardziej skorzystać z terapii tymi lekami?W tej chwili nie dysponujemy jeszcze pewnymi wynikami badań na ten temat, są one ciągle w toku. Być może jednak już w pierwszej połowie przyszłego roku poznamy ich wyniki. Z leczenia tymi lekami najbardziej mogą skorzystać osoby z grup wysokiego ryzyka, po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych z wysokim stężeniem cholesterolu, które nie osiągają jego docelowych wartości, pomimo stosowania statyn lub wykazują objawy nietolerancji statyn. Do potencjalnych beneficjentów anty-PCSK9 zaliczają się także pacjenci z rodzinną hipercholesterolemią. Stosowanie inhibitorów PCSK9 u innych pacjentów również wydaje się w przyszłości możliwe — leki te mają bowiem bardzo wygodny sposób dawkowania, tj. podskórne wstrzyknięcia raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc. Pozwoli to zagwarantować lepsze przestrzeganie zaleceń przez chorego.Które z tych preparatów są w tej chwili dostępne w Polsce? Leki z tej grupy są już dostępne w Polsce, jak również w Europie i Stanach Zjednoczonych. W Polsce są zarejestrowane dwa preparaty z grupy inhibitorów PCSK9: przeciwciała monoklonalne pochodzenia ludzkiego — alirokumab i ewolokumab. Są to cząsteczki o zbliżonym mechanizmie działania. Czynnikiem, który na razie powstrzymuje przed szerszym ich stosowaniem, jest oczywiście cena. Koszt takiej terapii wynosi 2500-3000 złotych miesięcznie.