Lekarze nie są zgodni, jak postępować z osobami skarżącymi się na przewlekłe zmęczenie

Chronic Fatique Syndrom American nervousness Chronic Fatique Syndrom . Wprowadzenie odrębnej jednostki chorobowej miało podnieść rangę problemu. Rozpowszechnienie zespołu jest bowiem w USA duże, pacjenci mający objawy przewlekłego zmęczenia stanowią nawet kilkanaście procent populacji osób korzystających z pomocy podstawowej opieki zdrowotnej.
W USA, gdzie ta jednostka jest najczęściej rozpoznawana, jest też najwięcej naukowych doniesień na jej temat. Duże zainteresowanie problemem za oceanem jest być może wynikiem ogromnej presji społecznej. Sami pacjenci przewlekle zmęczeni tworzą grupy wsparcia, stosują różne formy psychoterapii, poszukują sposobów leczenia, choć nie zawsze mieszczą się one w ramach konwencjonalnej medycyny, bo częściej oparte są na ziołolecznictwie czy homeopatii. W Polsce, co znajduje nawet odbicie w tłumaczeniu nazwy, zespołu przewlekłego zmęczenia (ZPZ) nie traktuje się jako jednorodnego schorzenia o określonej, jednej przyczynie, lecz jako zespół objawów o niespecyficznym obrazie klinicznym, który może się pojawiać w przebiegu różnych schorzeń i zaburzeń (zarówno psychicznych, jak i somatycznych).
A może depresja?
Podejście, że nie należy mnożyć bytów i stwarzać nowych chorób, skoro jest tyle prawdziwych, dominuje wśród polskich psychiatrów. Dla specjalisty psychiatrii człowiek sukcesu, któremu nagle wszystkiego się odechciewa i jest wiecznie zmęczony, jest idealnym pacjentem z depresją. Zdaniem prof. Stanisława Pużyńskiego, krajowego konsultanta ds. psychiatrii, poprzez taki wspólny obraz kliniczny może się jednak manifestować wiele różnych stanów chorobowych.
"Dobrym porównaniem są bóle głowy: mogą mieć setki różnych przyczyn, które mogą być banalne, ale u ich podłoża może też leżeć guz mózgu. Tak samo jest z zespołem przewlekłego zmęczenia. Jako psychiatra widzę ten problem tak: należy unikać ze wszech miar diagnozy ?zespół przewlekłego zmęczenia", bo ona niczego nie załatwia, jest bałamutna, nie wyjaśnia ani przyczyny, ani nie ustala sposobu postępowania" - mówi prof. St. Pużyński. Jego zdaniem, pomoc osobom, które czują się przewlekle zmęczone, powinna polegać na dążeniu do identyfikacji przyczyn ich dolegliwości, samo rozpoznanie zespołu jest bowiem jedynie pierwszym etapem postępowania. ?Zawsze należy ze wszech miar dążyć do ustalenia przyczyny. Najczęstszą jest chyba jednak depresja (tzw. depresja maskowana). Dotychczasowe badania wskazują jednak, że ZPZ może być także przejawem zaburzeń somatyzacyjnych bądź może być związany z przewlekłą infekcją (zwłaszcza wirusową) lub obecnością innych schorzeń somatycznych" - mówi prof. St. Pużyński. ?Tam, gdzie udaje się ustalić przyczynę, niezbędne jest właściwe postępowanie lecznicze (np. leczenie depresji)" - dodaje. Gdy nie udaje się jednoznacznie ustalić przyczyny, leczenie ma charakter objawowy.
Polscy psychiatrzy bardzo rzadko rozpoznają ZPZ. Zdaniem doc. dr. hab. Marii Siwiak-Kobayashi, kierownika Kliniki Nerwic w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dzieje się tak dlatego, że istnieją inne kategorie klasyfikacyjne, w których mieszczą się tego typu pacjenci. Są to: depresja, różne zespoły somatyzacji lub lęk przewlekły. Rozpoznanie zależy zaś od zespołu objawów, który dominuje u danego pacjenta. ?Jeżeli dominują u nich duże somatyzacje, to należy uznać, że mają zespół somatyzacyjny, jeśli zaś zaburzenie nastroju, to zespół najprawdopodobniej maskuje depresję albo lęk przewlekły" - uważa doc. M. Siwiak-Kobayashi. Jej zdaniem, zawsze należy jednak przede wszystkim wykluczyć choroby somatyczne, bo zespół tych objawów może być sygnałem chorób przewlekłych metabolicznych, wirusowych przewlekłych infekcji, a nawet nowotworu.
Jeżeli u pacjenta wykluczy się depresję, to wg doc. M. Siwiak-Kobayashi, należy szukać właśnie przyczyn somatycznych, takich jak przewlekłe choroby wirusowe czy mononukleoza.
Niejednoznaczne objawy
Z powodu niejednoznacznego obrazu klinicznego, ZPZ od dawna leży w kręgu zainteresowań nie tylko psychiatrów. Z ich podejściem do zespołu jako maski depresji nie zgadza się wielu przedstawicieli innych specjalności medycznych.
"U tych pacjentów, u których najczęściej diagnozuje się depresję, nie można znaleźć żadnych przyczyn tej depresji. Natomiast mają dodatkowe somatyczne objawy, jakby to było przeziębienie: bóle mięśni, stawów, gardła. Wskazują one na to, że toczą się jakieś zmiany w układzie immunologicznym. Pobudzenie limfocytów pokazuje, że jakiś czynnik zewnętrzny atakuje ten organizm, u chorych na depresję tego nie ma. Objawy kliniczne mogą być identyczne, ale w immunologii są dowody, że to nie jest depresja" - twierdzi prof. Piotr Kuna, alergolog, zastępca dyrektora Instytutu Medycyny Wewnętrznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Problem w tym, że etiologia ZPZ nie jest jeszcze znana. Objawy ZPZ są niejasne, mało sprecyzowane, trudne do wychwycenia i mogą sugerować istnienie schorzeń, które są w polu zainteresowania różnych dziedzin medycyny. Chorują najczęściej dorośli (między 20 a 40 rokiem życia), ludzie bardzo aktywni zawodowo, którzy nie mają czasu się leczyć. Poczucie zmęczenia niwelują dużą ilością kawy, koniakiem, napojami energetyzującymi. Nic się nie dzieje, dopóki pacjent nie osiągnie chronicznego, postępującego osłabienia. Gdy zmęczenie przyjmuje charakter przewlekły, osoby te szukają najczęściej pomocy u internistów, a w następnej kolejności u lekarzy zorientowanych na bolące narządy (laryngologów czy reumatologów). Ze względu na często występujące zespoły subdepresyjne trafiają wreszcie do psychiatrów.
Podejrzenie alergii
Publikowane są wciąż nowe doniesienia naukowe, w których prezentowane są różne teorie dotyczące etiologii choroby. Jedną z nich była hipoteza o tym, że choroba ma podłoże wirusowe. Ponieważ chorzy mają często bóle gardła i powiększone węzły chłonne, niektórzy badacze uważali, że są to infekcje wirusowe nosogardła wywołane przez wirus Epsteina-Barr lub przez infekcje wirusowo-bakteryjne migdałków podniebiennych. Te koncepcje jednak upadły.
Wychwycenie zaburzeń immunologicznych w surowicy i wykrycie przeciwciał IgE u części chorych przewlekle zmęczonych skierowało poszukiwania w stronę alergologii. Od kilku lat w środowisku amerykańskich alergologów są zwolennicy teorii, że zespół jest chorobą uwarunkowaną immunologicznie wywoływaną wpływem czynników zewnętrznych. Ale zdania alergologów na ten temat także są podzielone.
"Zespół przewlekłego zmęczenia to sprawa bardzo enigmatyczna, nie do końca zdefiniowana. Jest cała masa doniesień naukowych, z których nic nie wynika. Była koncepcja, że zespół może być związany z alergią, bo jeden z autorów stwierdził, że w grupie chorych jest stosunkowo dużo ludzi uczulonych. W innym doniesieniu wykazano natomiast, że jest ich mniej więcej tyle samo, co w populacji generalnej. Podejmowano próby leczenia takich chorych lekami przeciwhistaminowymi, które okazały się nietrafione, bo te leki nie pomagają" - uważa prof. Jerzy Kruszewski, krajowy konsultant ds. alergologii.
Zdaniem prof. J. Kruszewskiego, koncepcja alergicznego podłoża zespołu nie znajduje potwierdzenia. ?Jest wiele różnych pomysłów, koncepcji, ale ich weryfikacja okazuje się negatywna. Jest to zagadnienie trochę rozdmuchane, tak jak zespół chorego budynku czy zespół chorego miejsca. Ludzie w dzisiejszych czasach czują się zmęczeni, mają wiele problemów. Psycholog, bioenergoterapeuta czy wróżka, która powie, że pacjent za miesiąc dostanie podwyżkę, bardziej tu mogą pomóc niż alergolog" - uważa prof. J. Kruszewski.
"Straszni" pacjenci
Są jednak alergolodzy, którzy zajmują się leczeniem chorych z zespołem przewlekłego zmęczenia. Kilkunastu pacjentów z rozpoznaniem ?zespół przewlekłego zmęczenia" ma prof. Edward Zawisza, kierownik Kliniki Alergologii Akademii Medycznej w Warszawie. Prof. E. Zawisza odwołuje się do doniesień naukowych, które traktują ZPZ jako chorobę uwarunkowaną immunologicznie, głównie mediowaną przez przeciwciała klasy IgE. Jego zdaniem, rozwiązaniem zagadki ZPZ jest antygen zewnątrzpochodny, a jego wychwycenie jest równoznaczne z radykalną poprawą stanu zdrowia lub wręcz całkowitym wyleczeniem. Profesor zaleca wykonanie u tego typu chorych testów skórnych i testów z surowicy. Jednak - jak sam przyznaje - zidentyfikowanie czynnika zewnętrznego nie jest proste. Udaje się to zaledwie w 1/3 przypadków i zwykle jest bardzo czasochłonne. ?U tych pacjentów, u których nie udaje mi się wychwycić czynnika antygenowego, stosuję terapię mieszankami antyhistaminowo-sympatykomimetycznymi. Oprócz silnego działania przeciwalergicznego, mają one także działanie stymulujące, nasilające popęd psychoruchowy, co bardzo korzystnie wpływa na tego typu pacjentów" - uważa prof. E. Zawisza.
Zespołem przewlekłego zmęczenia zajmował się naukowo przed kilkoma laty także prof. Piotr Kuna. ?Interesowało mnie, jak leczyć tego typu pacjentów. Tacy chorzy w Polsce przecież występują, ale generalnie są niedodiagnozowani. Problem jest jeden: nie ma leku, który byłby im w stanie pomóc, stosuje się tylko środki objawowe. To są chorzy ?straszni" do prowadzenia. Leczenie trwa długo, a jego efektywność jest mała, dlatego łatwo się zniechęcić" - uważa prof. P. Kuna.
Pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia, choć nie rokują szybkiego wyleczenia i nie są wdzięcznym tematem dla prac badawczych, zasługują na większe zainteresowanie poważnej medycyny. Już dziś szacuje się, że częstość występowania ZPZ sięga 5-7 proc. ogólnej populacji Polaków, a w związku z ogromnym przyspieszeniem tempa życia ich liczba będzie zapewne rosła. Na razie największe zrozumienie dla ludzi chronicznie zmęczonych wykazuje medycyna alternatywna o nastawieniu komercyjnym. Skoro przyroda nie zna próżni, także w Polsce kwitną usługi typu wellness, które zmęczonym ludziom sukcesu oferują za duże pieniądze np. zdrową dietę.