Kto oszczędza na leczeniu ludzi starych?

Na czym polega problem polskiej geriatrii?

- Przede wszystkim na rozmijaniu się działań urzędników, resortu zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia z potrzebami i możliwościami systemu.
Od jesieni ubiegłego roku środowisko geriatrów obserwuje pewne zainteresowanie dziedziną ze strony obu instytucji, Ministerstwa Zdrowia i centrali NFZ. Dotychczasowe działania były dla geriatrów niezrozumiałe, bo nie dość, że nie służą rozwojowi opieki geriatrycznej, to wydają się wręcz zmierzać do jej niszczenia. Nie robi się zbyt wiele, by dostosować system opieki zdrowotnej do potrzeb starzejącego się polskiego społeczeństwa, które - zgodnie z kryteriami WHO - weszło już w fazę zaawansowanej starości demograficznej.
W Polsce uznano, że główną potrzebą starzejącego się społeczeństwa jest zabezpieczenie instytucjonalnej opieki w zakładach długoterminowych. Nie ma to nic wspólnego z geriatrią. Celem geriatrii jest bowiem podnoszenie umniejszonych przez różne choroby zasobów zdrowia i przywrócenie takiej kondycji zdrowotnej, by chorzy mogli wrócić do domu i w oparciu o nasze postępowanie żyć w możliwie najlepszej jakości zdrowia. Temu służy praca poradni i oddziałów geriatrycznych. Pracujemy z pacjentem trudnym diagnostycznie, z wieloma przewlekłymi chorobami, o innej niż u osób młodych manifestacji, bardzo wrażliwym na leki i z małymi rezerwami zdrowia, których uruchomienie wymaga ukierunkowanej wiedzy. O ile interna rozkrzewia się w stronę kardiologii, gastroenterologii, onkologii, immunologii klinicznej, diabetologii, nefrologii, reumatologii, endokrynologii, o tyle geriatra - posiadając głębokie podstawy z tych dziedzin - musi dodatkowo poszerzyć swoje edukacyjne dossier o psychiatrię, neurologię, ortopedię, rehabilitację, farmakologię, pielęgniarstwo geriatryczne i pracę socjalną z osobą ze starczą niesprawnością. Tylko taka wiedza pozwala ochronić chorych na granicy rezerw zdrowia przed kaskadą chorób spychającą go w stronę zależności i niedołęstwa. Chorób często powiązanych z niewłaściwą diagnozą i leczeniem.

Czyli geriatria to odwrotność opieki długoterminowej?

- Staramy się zawsze stać przed drogowskazem gdzie jest napisane "opieka długoterminowa", ukierunkowując - po całościowej ocenie geriatrycznej - kogo nie należy kierować do zakładu opiekuńczego, a dla kogo jest on niezbędny. Często wspomagamy konsultacjami ośrodki opieki długoterminowej. Można więc mówić raczej o bliskiej współpracy. W Polsce zbyt wielu ludzi jest kierowanych do zakładów opieki długoterminowej niepotrzebnie. Od dłuższego czasu próbujemy przekonać Ministerstwo Zdrowa i płatników, że jakość zdrowia starszych osób istotnie zależy od rozwiniętej opieki geriatrycznej i wykształconej w tym kierunku kadry. My nazywamy geriatrię "pediatrią drugiego końca naszego zdrowotnego życiorysu". Bo starzejący się człowiek, podobnie jak rozwijające się dziecko, to bardzo wrażliwa osoba, wymagająca odrębnej diagnostyki i opieki osób trzecich. Gdy kończymy 70 lat, zaczynają się problemy, które wynikają ze słabości organizmu, z utrzymaniem homeostazy większości narządów. Łatwiej pojawiają się problemy z funkcjonowaniem mózgu, serca, naczyń czy stawów wobec niedokrwienia, niedocukrzenia, gorączki, nadużycia leków.

Czy w Polsce brakuje geriatrów?

- Takich szacunków nawet się nie prowadzi. Według moich danych, jest nas czterokrotnie za mało. W Polsce nie ma jednak miejsc pracy dla lekarzy geriatrów. W niektórych dzielnicach dużych miast, gdzie niemal połowa mieszkańców zbliża się do siedemdziesiątki, nie ma poradni geriatrycznych. Zarządzający szpitalami nie widzą potrzeby, by tworzyć w swoich placówkach oddziały geriatryczne. Dla wielu z nich geriatra to lekarz zajmujący się umierającym.
Pokutuje też wyobrażenie, że starość przychodzi nagle, tymczasem to długotrwały proces, wymagający rozsądnego pokierowania pacjentem i pomocy specjalistów. Wydłużył się czas życia, osoba 65-letnia to nie wycofany z życia staruszek czy staruszka, ale człowiek, przed którym jest jeszcze 20 do 25 lat życia i na ten okres potrzebni są lekarze znający patofizjologię starzejących się narządów, by leczyć takich pacjentów z najmniejszą ilością błędów. Im mniej geriatrów, tym błędów więcej, jakość życia ludzi starszych mniejsza, a system droższy.
Poza tym kłopoty zdrowotne starszej osoby słabo sprzedają się w mediach. Tylko wiedza, wyobraźnia polityków i poczucie wspólnoty losu pomagają w rozwoju tej dziedziny. Tak dzieje się w USA, Japonii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii, krajach skandynawskich.

Ile mamy łóżek geriatrycznych?

- W Polsce zarejestrowane są 492 miejsca przeznaczone dla ludzi starszych, które spełniają normy dla tzw. łóżka geriatrycznego. Mieszczą się one w 19 ośrodkach rozlokowanych nierównomiernie w kraju.
W ocenie oddziałów i poradni geriatrycznych wyłączono jako niespełniające standardów te, w których nie są jednocześnie: uznawane kryterium wieku przyjmowanych chorych (powyżej 60 roku życia), potwierdzona obecność minimum jednego specjalisty z geriatrii i wydzielony w statucie oddział, poradnia geriatryczna.
Na terenie kraju istnieje 68 poradni geriatrycznych, nie we wszystkich z nich zatrudnieni są lekarze ze specjalnością geriatry, co wynika z braku wprowadzonych standardów i przestrzegania prawa. Według informacji z CMKP w Warszawie i Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi, w Polsce do grudnia 2006 roku wydano 174 specjalizacje z geriatrii. Aktualnie czynnych zawodowo jest ok. 120 geriatrów. Brak informacji o pozostałej grupie osób, które uzyskały specjalizację w zakresie geriatrii, wydawaną w Polsce od ponad 20 lat. Spośród tak małej liczby geriatrów zaledwie ok. 70 osób pracuje zgodnie ze specjalizacją.
Oddziały tego typu są deficytowe. Odkąd wprowadzono fatalny system rozdziału środków poprzez katalog świadczeń, wciąż brakuje pieniędzy na leczenie ludzi starszych. Również stawki za tzw. osobodzień w opiece długoterminowej są za niskie, rozwój opieki paliatywnej został przyblokowany, a geriatria praktycznie w ogóle pogrzebana. miem twierdzić, że NFZ w dotychczasowej polityce dyskryminował ludzi starych, z roku na rok obcinając katalog świadczeń. Nie ma w nim około 100 procedur i jednostek chorobowych, które znajdują się w katalogu z interny. My je oczywiście w większości leczymy, ale kosztem zadłużania szpitala. Lekarzom geriatrom nie pozwolono na wypisywanie zleceń na kule, laski, balkoniki. Tego nie ma nigdzie na świecie, gdzie istnieje choć jeden geriatra. Jak długo tak można?

Ma pan jakieś pomysły, co można w tej sytuacji zrobić?

- W Ministerstwie Zdrowia od dwóch lat leżą nasze propozycje przyjęcia w formie rozporządzenia standardów postępowania w geriatrii. Postulujemy powołanie Rady/Zespołu do Spraw Ludzi Starszych przy MZ lub prezydencie RP. Od listopada ub. roku do końca lutego tego roku z inicjatywy ministra B. Piechy i środowiska geriatrów odbyły się trzy spotkania mające na celu powołanie w Ministerstwie Zdrowia Zespołu ds. Polityki Zdrowotnej na Rzecz Osób Starszych. Nad oficjalnym powstaniem zespołu objął pieczę minister Marek Grabowski i Departament Zdrowia Publicznego. Takie ciała istnieją w innych krajach. To, czego najbardziej nam brakuje, to strategicznego zaplanowania, jak faktycznie zabezpieczać potrzeby zdrowotne ludzi starszych. Pacjenci starsi powinni być traktowani zupełnie inaczej, ponieważ inaczej przygotowuje się ich np. do zabiegu, sam zabieg musi przebiegać na nieco innych zasadach. Drobnymi modyfikacjami postępowania można często uratować życie 90-letniego pacjenta, zaś niewiedza może tych ludzi kosztować skrócenie życia. Mówimy też, że geriatria, poza poprawą jakości życia najtrudniejszych i najdroższych dla systemu pacjentów, daje w rezultacie oszczędności dla tego systemu poprzez racjonalizację leczenia i unikanie drogich błędów. Niezbędnym krokiem jest jak najszybsze wprowadzenie nauczania przeddyplomowego z geriatrii w akademiach medycznych w Polsce. Obowiązek taki istnieje wobec szkolenia pielęgniarek, fizjoterapeutów, a nie ma go wobec lekarzy. Mamy obowiązek kształcenia studentów zagranicznych z geriatrii na studiach medycznych, ale nie ma obowiązku kształcenia polskich studentów. Nie dziwi w tej sytuacji, że młody adept krajowej medycyny nie rozpozna zespołu majaczeniowego po lekach nootropowych u 80-letniej osoby z nierozpoznaną infekcją i postawi diagnozę zespołu otępiennego. Niestety, nasi decydenci mają skłonności do "gaszenia pożarów", prowadzą strategię łatania dziur. Kilka miesięcy temu takim pożarem okazało się ratownictwo, teraz w trybie nagłym trzeba rozwiązać problem podwyżek dla personelu medycznego. Geriatria wciąż jest zbyt mało spektakularna, a pacjent 80-letni nie wywiera nacisku na poprawę jakości swego leczenia, więc mamy to, co mamy.

Niepokojące tendencje
Specjalnie dla Pulsu Medycyny komentuje dr Piotr Szukalski z Zakładu Demografii Uniwersytetu Łódzkiego:

Najbliższe dekady przyniosą nieunikniony wzrost liczby seniorów: wiek 60 lat przekraczają obecnie bardzo liczne roczniki urodzone w pierwszych kilkunastu latach po zakończeniu II wojny światowej. W perspektywie 15-20 lat roczniki te osiągać będą wiek 75 i więcej lat. W rezultacie bardzo szybko wzrastać będą zastępy ludzi bardzo starych, wymagających szczególnie intensywnych i specyficznych usług medycznych i opiekuńczych. Wzmagać to będzie dodatkowo popyt na usługi lekarskie i pielęgniarskie. Szczególnego znaczenia z punktu widzenia przewidywanego wzrostu zapotrzebowania na wiedzę geriatryczną nabierają obserwowane tendencje demograficzne związane z przemianami natężenia niepełnosprawności i wzorców tworzenia rodziny.
Ostatnie ćwierćwiecze - a w szczególności ostatnie kilkanaście lat - jest okresem wyraźnego wzrostu częstości deklaracji subiektywnej niepełnosprawności (samoocena). Pozostaje otwarte pytanie o przyczyny takiego wzrostu. Czy jest to wynik zaniku selekcji naturalnej (a zatem wydłużania się trwania życia)? A może efekt generacji? Demografii znana jest prawidłowość mówiąca, iż mężczyźni, którzy w trakcie dojrzewania doświadczali niedożywienia, podobnie jak kobiety mające podobne doświadczenia w okresie ciąży, odznaczają się gorszym stanem zdrowia i wyższą umieralnością; jest to prawdziwe również w przypadku osób niedożywionych w okresie życia płodowego - w takim przypadku możliwe, iż wzrost niepełnosprawności jest odroczoną konsekwencją II wojny światowej i powojennych problemów.
Być może mamy do czynienia ze zmianą o charakterze mentalnym. O ile w przeszłości starość była utożsamiana z okresem ograniczenia normalnego funkcjonowania, co było traktowane jako stan "naturalny", o tyle dziś coraz częściej starość traktowana jest jako etap życia, który może być przeżywany w pełnym zdrowiu - w takim przypadku każde niedomaganie i objaw niesamodzielności opisywane są jako "niepełnosprawność".
Jednocześnie ostatnie 4 dekady były okresem zmiany modelu rodziny prowadzącej do osłabienia więzów rodzinnych (rozwody, związki nieformalne, masowe migracje, spadek częstości wspólnego zamieszkiwania przez dorosłych przedstawicieli różnych generacji). W efekcie w przyszłości w przypadku pojawienia się długookresowych problemów zdrowotnych seniorzy w większym stopniu odwoływać się będą do wsparcia instytucjonalnego, co dodatkowo wzmocni "napór" na usługi opiekuńczo-pielęgnacyjne.
Powyższe długoterminowe tendencje brzmią rzeczywiście niepokojąco. Jak jednak wskazują doświadczenia krajów posiadających rozbudowaną medycynę wieku starszego, możliwe jest skuteczne odraczanie momentu pojawienia się stanów wymagających kosztownej stałej opieki dzięki dobremu, wczesnemu rozpoznaniu lekarzy odpowiednio przygotowanych do diagnozowania stanu zdrowia osób starych i bardzo starych.