Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem choroby wrzodowej

Postęp medycyny, jaki dokonał się w ostatnich dziesięcioleciach, przyniósł dla terapii choroby wrzodowej różne skutki. Po stronie niewątpliwych korzyści należy na pierwszym miejscu wymienić wprowadzenie, a następnie szerokie zastosowanie coraz skuteczniejszych leków hamujących wydzielanie kwasu solnego. Blokery pompy protonowej nie tylko pozwalają na szybkie wygojenie niszy wrzodowej, ale także - zastosowane razem z antybiotykami - umożliwiają wysoce skuteczną eliminację H. pylori. Plusem jest też stały rozwój technik chirurgii, dzięki któremu dziedzina ta ewoluuje w kierunku tzw. chirurgii fizjologicznej, gdy przedmiotem interwencji są wyłącznie chorobowo zmienione struktury, a czas hospitalizacji, o ile w ogóle jest ona potrzebna, liczony jest w godzinach.

Równocześnie znacznie wzrosło ryzyko choroby wrzodowej z przyczyn jatrogennych. Indometacyna, pierwszy poza aspiryną niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), została wprowadzona w 1963 roku. Obecnie mamy do dyspozycji kilkadziesiąt leków z tej grupy, a dostępność wielu z nich bez recepty jest powodem kilkukrotnego wzrostu sprzedaży w ostatnim dziesięcioleciu. Zażywanie NLPZ (łącznie z małymi dawkami aspiryny ze wskazań kardiologicznych) to główna, obok infekcji Hp, przyczyna wrzodów trawiennych. W jednej z metaanaliz stwierdzono, że ryzyko powstania wrzodu wynosi 61: 1 u chorych zakażonych H. pylori i stosujących NLPZ w porównaniu z osobami bez tej infekcji i nieprzyjmujących tych leków.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - objawy

Przyjmowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodu pięciokrotnie. Jeśli dodatkowo współistnieje infekcja Hp, zagrożenie jest aż sześć razy większe w porównaniu z chorymi nieobciążonymi wspomnianymi czynnikami. Choroba wrzodowa jest obok nieżytu krwotocznego żołądka najczęstszą przyczyną utraty krwi z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Dr hab. med. Marek Jackowski z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy, mającej siedzibę w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu, zaznacza, że "obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i obejmuje przypadki od niewielkich, samoograniczających się krwawień, po masywną utratę krwi, szybko prowadząca do wstrząsu z utratą przytomności".

Dobrze zebrany wywiad pozwala na postawienie diagnozy z prawdopodobieństwem około 70 proc. Prawie zawsze występują smoliste stolce. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że kał może być ciemno zabarwiony po lekach zawierających żelazo (z preparatami wielowitaminowymi włącznie), spożyciu jagód i buraków. Fusowate wymioty występują u co piątego chorego z krwawieniem z GOPP i świadczą o nasilonym krwawieniu. Czarne zabarwienie wymiocin wynika z działania soku żołądkowego na broczącą krew, w wyniku czego tworzy się hematyna. Zmieniona pod wpływem tego związku krew wytrąca się w kłaczki, co daje charakterystyczny obraz fusów po kawie. Obfite wydzielanie soku żołądkowego oraz silne własności barwiące krwi powodują, że pacjenci często przesadnie określają ilość zwymiotowanej krwi. Do mniej typowych objawów krwawienia z GOPP należą:

• zmiana charakteru i lokalizacji bólu,
• wzrost zapotrzebowania na leki przynoszące ulgę,
• omdlenie.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - diagnostyka

Metodą pozwalającą na potwierdzenie diagnozy oraz leczenie jest gastroskopia. Jej czułość diagnostyczna w dniu krwawienia jest szacowana na ponad 90 proc., w kolejnych dobach - maleje. Czynne krwawienie, skrzepy krwi w żołądku oraz brak współpracy ze strony chorego będącego w ciężkim stanie utrudniają przeprowadzenie wziernikowania i obniżają jego wartość diagnostyczną. Zaleca się odsysanie zalegającej w żołądku treści, umiejętne opróżnienie jego zawartości ze skrzepów oraz zahamowanie wymiotów. Niebagatelną rolę odgrywa doświadczenie endoskopisty. Musi on pamiętać, że w około 15 proc. przypadków jest więcej niż jedno źródło krwawienia.

Aktywność krwawiących zmian określa się według kryteriów Forresta. Zdaniem dr. M. Jackowskiego, obraz typu Ia powinien być traktowany jako wskazanie do operacji w trybie doraźnym. "Krwawienie typu Ib pozwala przyjąć postawę wyczekującą. Jeśli endoskopowe próby zatamowania krwawienia nie powiodą się, to należy operować" - mówi dr M. Jackowski. Trzeba wszakże uwzględnić możliwość nawrotu: we wstrząsie z czynnym krwawieniem wynosi ona ok. 80 proc., we wrzodzie pokrytym skrzepem - 50 proc. 

Na precyzyjną ocenę ryzyka ponownego krwawienia pozwala badanie dopplerowskie. Za pomocą sondy wprowadzonej przez kanał endoskopu ocenia się przepływ na dnie owrzodzenia. Uzyskanie sygnału nie głębiej niż milimetr poniżej dna owrzodzenia traktuje się jako czynnik ryzyka nawrotu. Zdaniem dr. M. Jackowskiego, jeśli są uzasadnione obawy nawrotu krwawienia, następnego dnia po próbie endoskopowego zatamowania krwawienia należy wykonać ponowną gastroskopię, znaną w piśmiennictwie jako second look endoscopy.

Do tamowania krwawienia, zależnie od ośrodka, wykorzystuje się różne sposoby - m.in. kleje tkankowe, adrenalinę, etanol, metody termiczne, koagulacje laserową, klipsy naczyniowe. "W naszym ośrodku stosujemy etoksysklerol, który sprawdza się również w krwotokach z żylaków przełyku" - mówi dr M. Jackowski. Na uzyskany wynik ma wpływ doświadczenie wykonującego badanie, możliwości sprzętu, a także miejsce i intensywność krwawienia. Wrzody umiejscowione pod wpustem i na tylnej ścianie dwunastnicy są trudne do zatamowania drogą endoskopii. Nieskuteczność interwencji endoskopowej, nieuwidocznienie tą drogą miejsca krwawienia, jak również w przypadku wstrząsu, starszych chorych, obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, skłaniają do rozważenia wczesnego leczenie operacyjnego.

Alternatywą dla endoskopii może być arteriografia naczyń trzewnych. Metoda ta umożliwia uwidocznienie miejsca czynnego krwawienia i leczenie za pomocą embolizacji. Liczba ośrodków, w których korzysta się z arteriografii do rozpoznawania i leczenia krwawień z GOPP, jest jednak bardzo mała. Stąd metoda ta ma marginalne znaczenie praktyczne.

Jeśli terapia opisywanymi metodami zawiedzie, w szczególności, gdy krwawienia nawracają, są wskazania do operacji. Wybór metody zależy w znacznej mierze od stopnia zaawansowania choroby i doświadczeń operatora. Najlepsze wyniki odległe daje wagotomia pniowa z antrektomią przy potencjalnie najwyższym ryzyku powikłań.

Perforacja wrzodu - najbardziej niebezpieczne powikłanie choroby wrzodowej

Przedziurawienie wrzodu, do którego dochodzi u co dziesiątego chorego, to najbardziej dramatyczne i niebezpieczne powikłanie choroby wrzodowej. Miejscem perforacji są najczęściej: przednia ściana opuszki dwunastnicy i krzywizna mała żołądka. Od wielu lat znane jest częstsze występowanie tego powikłania wczesną wiosną i jesienią, kiedy dochodzi zwykle do zaostrzenia objawów choroby wrzodowej. Dr Marek Jackowski uważa, że typową dla perforacji wrzodu porą doby jest noc. "Mniejsza ilość treści pokarmowej w żołądku powoduje, że kwas solny i pepsyna mogą o wiele łatwiej niż w ciągu dnia uszkadzać śluzówkę" - tłumaczy toruński chirurg.

Do klasycznych objawów perforacji wrzodu zalicza się:

• nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu,
• obronę mięśniową (odruchowe napinanie mięśni brzucha),
• rozwijające się symptomy rozlanego zapalenia otrzewnej i wstrząsu.

Standardem jest leczenie operacyjne. Marek Jackowski zaznacza, że zabiegi coraz częściej wykonywane są metodą laparoskopową. "Ta technika może być jednak zastosowana nie później niż 6-8 godzin po perforacji, gdy zapalenie otrzewnej znajduje się jeszcze w fazie chemicznej" - podkreśla chirurg. Wykonywane są zabiegi ratujące w postaci zszycia perforacji lub definitywne (leczące). Te ostatnie to hemigastrektomia w przypadku pęknięcia wrzodu żołądka, wagotomia z pyloroplastyką lub antrektomią - gdy przedziurawieniu ulegnie wrzód dwunastnicy.

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa poleca się zabiegi definitywne. W przypadku perforacji wrzodu dwunastnicy nie są one - w porównaniu ze zszyciem przedziurawienia - obciążone większą śmiertelnością przy mniejszym wskaźniku nawrotów, natomiast w przypadku perforacji wrzodu żołądka, resekcja, mimo większej śmiertelności, skuteczniej zapobiega nawrotom. Zabiegi polegające na zszyciu miejsca przedziurawienia coraz powszechniej uzupełnia się eradykacją Hp.

Dla chorych niewyrażających zgody na zabieg bądź gdy ryzyko operacyjne jest duże, a jednocześnie doszło do samoistnego oklejenia miejsca przedziurawienia, pozostaje leczenie zachowawcze. Takie postępowanie opiera się na stałym odsysaniu treści żołądkowej, żywieniu pozajelitowym i osłonie antybiotykowej. Zdaniem dr. M. Jackowskiego, śmiertelność w tych przypadkach sięga 60 proc.

Zwężenie odźwiernika jako powikłanie choroby wrzodowej dwunastnicy

U około 2-4 proc. hospitalizowanych z powodu owrzodzenia dwunastnicy lub kanału odźwiernika rozpoznaje się zwężenie odźwiernika. Jak podkreśla M. Jackowski, z powikłaniem tym spotykamy się coraz rzadziej, co przypisuje się skutecznemu leczeniu zachowawczemu. Do klasycznych objawów zalicza się: wzdęcie, nudności, wymioty, utratę masy ciała i wielomiesięczne objawy podniedrożności. W 70 proc. przypadków skutecznym leczeniem jest endoskopowe poszerzenie odźwiernika. W pozostałych 30 proc. potrzebna jest operacja. "Przygotowując chorego do operacyjnego poszerzenia odźwiernika stosujemy dietę płynną, pobudzamy kinetykę żołądka lekami prokinetycznymi i przez odsysanie jego treści trzy razy dziennie, przed głównymi posiłkami" - wyjaśnia dr M. Jackowski.

Tradycyjnie do powikłań choroby wrzodowej zaliczano przejście wrzodu w raka żołądka. Obecnie uważa się, że nie tyle wrzód z biegiem lat staje się rakiem, ile rak od początku przybiera postać wrzodu. Obie choroby najprawdopodobniej jednak stykają się na szlakach patogenezy. Wielu zwolenników ma bowiem teza o udziale Helicobacter pylori w kaskadzie Correa, czyli w następujących po sobie zmianach patologicznych, które poprzez nieżyt powierzchowny, nieżyt zanikowy z metaplazją jelitową oraz dysplazję prowadzą do raka.