Jakie potrzeby chorych na raka nerkowokomórkowego udało się zaspokoić w roku 2022? [WYWIAD]

Puls Medycyny: Czy rak nerkowokomórkowy (ang. renal cell carcinoma, RCC) stanowi istotny problem zdrowotny w naszym kraju?

Dr hab. Jakub Żołnierek: Nie jest to bardzo częsty nowotwór, trudno porównywać zapadalność na raka nerkowokomórkowego z rakiem prostaty, piersi czy płuca. W Polsce rocznie rozpoznaje się RCC u ok. 4,5 tys. nowych pacjentów. Przyczyny rozwoju tego nowotworu wciąż nie zostały do końca poznane. Mówi się, że może on częściej dotykać osoby palące tytoń, otyłe, chorujące na nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Problemem, o którym w Polsce mówimy już od wielu lat w odniesieniu do raka nerkowokomórkowego, jest wciąż zbyt późne jego rozpoznawanie, gdy jest on już na zaawansowanym etapie rozwoju, dlatego chory nie może liczyć na całkowite wyleczenie.

Rak nerkowokomórkowy dotyczy przeważnie starszej części społeczeństwa — najczęściej rozpoznaje się go u pacjentów po ok. 70. r.ż. Późne rozpoznania wynikają przede wszystkim z faktu, że nowotwór ten we wczesnej fazie rozwoju nie daje niepokojących zmian. Choroba postępuje bezobjawowo, jeśli już pojawiają objawy, są one często mylone z występującymi w innych schorzeniach. Nasze doświadczenia pokazują, że w znakomitej większości przypadków raka nerkowokomórkowego rozpoznajemy przez przypadek. Chory zgłasza się do lekarza z objawem innej choroby, np. bólem brzucha, i przy okazji wykonywania podstawowej diagnostyki obrazowej, jaką jest np. badanie ultrasonograficzne, wykrywane są zmiany w obszarze nerki.

Zatem wydaje się, że z uwagi na zbyt późne i w większości przypadkowe rozpoznania tego nowotworu w zaawansowanej postaci oraz ze względu na konieczność stosowania u wielu chorych leczenia systemowego, raka nerkowokomórkowego powinniśmy uznawać za istotny problem zdrowotny. Co za tym idzie należy prowadzić szeroką edukację, mającą na celu zwiększenie świadomości tego nowotworu w naszym społeczeństwie.

Jakie potrzeby chorych na raka nerkowokomórkowego udało się zaspokoić 
w 2022 r.? W jaki sposób zmiany w programie lekowym B.10 wpłynęły na algorytm postępowania u pacjentów z RCC?

Ostatnie lata to czas bardzo intensywnych zmian w leczeniu systemowym raka nerki. W Polsce te zmiany przypadają właśnie na rok 2022, z uwagi na rozszerzenie możliwości refundacji różnych opcji terapeutycznych w ramach programu lekowego B.10. Zmiany, które wprowadzono w tym roku, można omówić i streścić na 4 płaszczyznach.

Po pierwsze, zyskaliśmy możliwość leczenia nowotworu nie tylko z utkaniem jasnokomórkowym, ale również rzadszych typów raka nerki. Po drugie, obecnie mamy możliwość stosowania dużo większej liczby opcji terapeutycznych w leczeniu chorych na raka nerkowokomórkowego. Dzieje się to oczywiście za sprawą wprowadzania nowych opcji terapeutycznych do programu lekowego, jak i wykorzystania stosowanych już wcześniej leków w innych sytuacjach klinicznych, w innym miejscu, do leczenia sekwencyjnego. Mówiąc o znanych nam już terapiach, mam na myśli przede wszystkim lek kabozantynib, który od lat był stosowany w II i III linii leczenia sekwencyjnego. Obecnie możemy go stosować w I linii leczenia chorych z grupy o pośrednim lub niekorzystnym rokowaniu.

Wspomniane wcześniej zmiany i wprowadzenie nowych leków to przede wszystkim możliwość zastosowania immunoterapii nowej generacji z wykorzystaniem tzw. inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego. W ramach obecnie obowiązującego programu lekowego B.10 możemy stosować jedną z takich kombinacji — połączenie niwolumabu i ipilimumabu. Kolejna zmiana to rozszerzenie refundacji leczenia sekwencyjnego z dwóch na trzy linie. Jest to niejako pochodna rozszerzenia dostępu do różnych aktywnych leków, o których wspominałem.

Dołączenie do programu lekowego nowych terapii przekłada się na korzyści dla pacjentów. Dzięki szerokiemu wachlarzowi opcji terapeutycznych możemy układać leczenie raka nerkowokomórkowego w odpowiednie sekwencje. Ostatnie zmiany, wprowadzone w 2022 r., wpływają na modyfikację sposobu interpretowania i oceny odpowiedzi na leczenie, zwłaszcza z wykorzystaniem immunoterapii. Ponadto modyfikują nieco podejście do zarządzania działaniami niepożądanymi, które występują podczas stosowania terapii systemowych. Wszystkie zmiany, o których wspomniałem, czynią cały program lekowy B.10 nowoczesnym. Przede wszystkim jednak rozszerzają możliwości klinicystów do efektywnego i nowoczesnego leczenia raka nerkowokomórkowego, oczywiście z korzyścią dla naszych pacjentów.

Wciąż jednak niektóre terapie w RCC nie są refundowane.

Pomimo wprowadzenia bardzo wielu dobrych zmian, które są istotnym krokiem naprzód w leczeniu raka nerkowokomórkowego, stanowiąc ponadto usprawnienie pracy klinicystów, widzimy wciąż pewne deficyty w dostępie do terapii lekowych. W leczeniu chorych na raka nerkowokomórkowego wciąż brakuje nam możliwości stosowania w I linii terapii skojarzonej z wykorzystaniem immunoterapii nowej generacji w połączeniu z doustnymi inhibitorami kinaz tyrozynowych. Takie kombinacje są atrakcyjną opcją leczenia, których stosowanie wiąże się z bardzo wysoką skutecznością.

Zgodnie z publikowanymi wynikami badań klinicznych, które przeprowadzono z wykorzystaniem tych terapii skojarzonych, są one uznawane za bardzo efektywne zarówno w odniesieniu do zwiększenia odsetka obiektywnych odpowiedzi na leczenie, jak i odsetka całkowitych remisji choroby nowotworowej. Ponadto leki te wydłużają czas wolny od progresji choroby i, co bardzo ważne, mają pozytywny i istotny wpływ na wydłużenie czasu całkowitego przeżycia chorych. W uproszczeniu możemy powiedzieć, że opcje leczenia skojarzonego podwajają parametry oceny skuteczności terapii przeciwnowotworowej w stosunku do wyników, jakie bylibyśmy w stanie uzyskać, stosując starsze metody — monoterapię inhibitorami kinaz tyrozynowych.

Dostępne opcje leczenia skojarzonego są liczne, klinicystom zależy jednak na wprowadzeniu takich terapii, jak choćby połączenie niwolumabu i kabozantynibu. Są to dwa najbardziej aktywne w tej chorobie leki. Ich łączne zastosowanie, zwłaszcza w populacji pacjentów o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu, przynosi szczególnie dobre efekty. Wprowadzenie kombinacji kabozantynibu z niwolumabem do programu lekowego B.10 w sposób znaczący zwiększyłoby nasze możliwości leczenia i skutecznej kontroli dynamicznej RCC o znacznym zaawansowaniu.

Jak powinien wyglądać program lekowy B.10, 
aby spełniać wszystkie oczekiwania pacjentów 
i klinicystów?

Program lekowy B.10 po wprowadzonych w ostatnim czasie modyfikacjach jest dopracowany i bardzo ułatwia nam skuteczne leczenie raka nerkowokomórkowego. Niemniej jednak wciąż brakuje nam dostępu do opcji skojarzonego stosowania immunoterapii nowej generacji i inhibitorów kinaz tyrozynowych, szczególnie tych o działaniu antyangiogennym, ale też antymetabolicznym, antyproliferacyjnym.