Jak się bronić przed potrąceniami środków z kontraktu?

Ogólne warunki umów (OWU) stanowią, że w przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ stwierdzi przekazanie nienależnych środków finansowych, środki te podlegają zwrotowi. Tym samym nakładają na świadczeniodawców obowiązek ich zwrotu. Określają przy tym termin zwrotu na 14 dni od dnia otrzymania wezwania funduszu. Termin ten ulega wydłużeniu do dnia dokonania kolejnej płatności przez NFZ, jeżeli przypada on przed tym dniem. W przypadku zakwestionowania wykonanych świadczeń OWU nakładają dodatkowy obowiązek złożenia korygujących dokumentów rozliczeniowych.

Złóż zastrzeżenia do wyników kontroli

Ponieważ wezwanie do zwrotu następuje w wystąpieniu pokontrolnym, obronę można podjąć już na etapie postępowania kontrolnego poprzez złożenie zastrzeżeń do dyrektora oddziału NFZ. Zastrzeżenia należy umotywować i złożyć na piśmie w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia. W terminie 14 dni od otrzymania zastrzeżeń dyrektor powinien podjąć decyzję o ich uwzględnieniu w całości lub w części bądź o ich oddaleniu. Ponieważ decyzja w tym zakresie należy do czynności dotyczących realizacji umów, można złożyć na nią zażalenie do prezesa NFZ.

Zażalenie składa się wraz z uzasadnieniem za pośrednictwem dyrektora oddziału w terminie 14 dni od dokonania czynności. Uwzględniając zażalenie prezes nakłada na dyrektora obowiązek uchylenia czynności. W przypadku nieuwzględnienia zażalenia przysługuje świadczeniodawcy prawo do złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przez prezesa. Dopiero po wyczerpaniu tych procedur oddział wojewódzki NFZ może przystąpić do dokonania potrącenia nienależnie przekazanych środków z bieżących rozliczeń. Przy czym uprawniony jest do naliczenia i potrącenia odsetek ustawowych.

Limit zapłaty

Analogiczne procedury dotyczą kar umownych, które fundusz może nakładać w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy przez świadczeniodawcę. O nałożeniu kary decyduje dyrektor oddziału, określając jej wysokość w wezwaniu do zapłaty. Prawo do jej potrącenia przysługuje również po wyczerpaniu wyżej przedstawionych procedur odwoławczych. Wezwanie do zapłaty kary umownej może nastąpić wraz z wezwaniem do zwrotu nienależnych płatności w jednym wystąpieniu pokontrolnym, zwłaszcza gdy płatności zostały dokonane na podstawie danych, które świadczeniodawca przedstawił niezgodnie ze stanem faktycznym (zob. § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU).

Warto zaznaczyć, że wysokość kar umownych jest limitowana. Kary podlegają kumulacji, a ich suma nie może przekraczać 3 proc. kwoty zobowiązania kontraktowego w toku jednego postępowania kontrolnego, ani 4 proc. tej kwoty w całym okresie obowiązywania kontraktu.

Podstawa prawna:

1. Art. 64, 160 i 161 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. § 28-30 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. (Dz.U. nr 81, poz. 484).

Postępowanie - kierunek sąd:

Postanowienia ogólnych warunków umów, które uprawniają NFZ do dokonywania potrąceń, nie oznaczają, że świadczeniodawca jest zdany na łaskę funduszu. Ponieważ nie są to uprawnienia władcze, lecz wynikające z zawartej umowy, zatem właściwą drogą dochodzenia roszczeń w tym zakresie nie jest skarga do sądu administracyjnego, lecz pozew do sądu cywilnego przeciwko NFZ. Można go złożyć w terminie 3 lat, niezależnie od wyczerpania wyżej przedstawionej procedury odwoławczej. Wyczerpanie jej jest wprawdzie warunkiem dokonania potrącenia, lecz nie warunkuje możliwości wystąpienia na drogę sądową.