Placówki i tryb opłaty

Leczenie za granicą na podstawie tzw. dyrektywy transgranicznej możliwe jest w każdym kraju UE, we wszystkich działających tam placówkach, także prywatnych. Za leczenie płaci pacjent, który następnie występuje do Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów tego leczenia. NFZ zwróci maksymalnie tyle, ile płaci polskim świadczeniodawcom za dany rodzaj leczenia. Dyrektywa nie obejmuje 3 grup świadczeń:

• szczepień obowiązkowych,
• opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
• przydziału i dostępu do narządów do przeszczepów.

Wszelkie pozostałe rodzaje leczenia mogą być wykonywane. 

Jaka jest rola lekarza

Rola lekarza zależy od tego, czy na potrzebne pacjentowi leczenie wymagana jest zgoda NFZ. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, takiej zgody wymagają:

 . świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,

• leczenie w programach lekowych,
• terapia izotopowa,
• teleradioterapia stereotaktyczna,
• teleradioterapia hadronowa wiązką protonów,
• terapia hiperbaryczna,
• wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne,
• badania genetyczne,
• pozytonowa tomografia emisyjna,
• badania medycyny nuklearnej, 
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny.

Jeżeli świadczenie nie znajduje się na tej liście, to procedura jest uproszczona, zaś pacjent potrzebuje tylko skierowania. Jeżeli świadczenie jest zawarte w rozporządzeniu, lekarz musi wypełnić część wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą. 

Wystawianie skierowań

Pacjentowi poszukującemu leczenia, na które nie jest potrzebna zgoda NFZ, wystarczy zwykłe skierowanie, takie samo, jakie na dane świadczenie wystawia lekarz, gdyby pacjent miał leczyć się w Polsce. 

Skierowania powinieneś wystawiać działając jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, czyli w ramach wykonywania kontraktu z NFZ. To wymaganie dotyczy zdecydowanej większości świadczeń (badania diagnostyczne, AOS, rehabilitacja lecznicza, leczenie uzdrowiskowe) i wynika z przepisów uśoz (art. 32, 57, 59, 33). W ramach swojej prywatnej praktyki możesz natomiast, zgodnie z art. 58 uśoz, wystawić skierowanie na leczenie szpitalne.

Co do samej formy skierowania to przepisy dotyczące leczenia za granicą nie przewidują żadnych dodatkowych wymagań.

Obowiązki i uprawnienia lekarza

Jeśli pacjent potrzebuje leczenia, na które wymagana jest zgoda NFZ, konieczne jest przygotowanie wniosku o zgodę na leczenie za granicą. Wzór tego wniosku znajduje się w rozporządzeniu ministra zdrowia z 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Aktualnie obowiązuje wspólny wzór dla wniosków zarówno o leczenie za granicą w trybie przepisów o koordynacji, jak i w trybie dyrektywy transgranicznej. W tym artykule skupiamy się na tym drugim rodzaju. Część wniosku wypełnia pacjent pozostałą zaś lekarz i pracownicy NFZ. 

Ustawa (art. 42 f ust. 3 uśoz) przewiduje dwa warunki. Po pierwsze lekarz, wypełniając wniosek musi działać jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, a więc w ramach kontaktu z NFZ. W tym wypadku nie powinieneś wypełniać wniosku w ramach prywatnej praktyki, nawet odnoszącego się do leczenia szpitalnego. Dla lekarza nie miałoby to żadnych negatywnych konsekwencji, ale NFZ po prostu odrzuciłby tak wypełniony wniosek pacjenta.

Drugim warunkiem jest specjalizacja II stopnia lub tytuł specjalisty. Warto zauważyć, że jednym z elementów wniosku jest określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń, tj. wskazanie, ile pacjent może poczekać na potrzebne mu świadczenie. Jest to uregulowane przez rozporządzenie ministra zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, które nowelizacja uśoz pozostawiła w mocy. Rozporządzenie to wymaga posiadania tytułu profesora lub stopnia doktora habilitowanego nauk medycznych do określania czasu oczekiwania pacjenta na świadczenie. Ze względu na wyższą rangę ustawy od rozporządzenia można stwierdzić, że w obecnym stanie prawnym posiadanie tytułu profesora lub stopnia doktora habilitowanego nie jest już wymagane. Do wypełnienia wniosku o zgodę na leczenie za granicą wystarczająca jest specjalizacja II stopnia lub tytuł specjalisty. 

Potrzebna dokumentacja medyczna

Pacjent zgłaszający się w celu wypełnienia wniosku o zgodę na leczenie za granicą powinien posiadać dokumentację medyczną oraz zaświadczenie wystawiane na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 uśoz, wskazujące, na kiedy został zapisany na leczenie w Polsce. Na podstawie dokumentacji można stwierdzić, czy dane leczenie jest pacjentowi potrzebne, zaświadczenie natomiast wykaże, ile pacjent musi czekać w Polsce, co umożliwi lekarzowi podjęcie decyzji, czy warto wypełniać wniosek. 

Jak wypełnić wniosek

Lekarz wypełnia części III A, B i C. 

W części III A wskazuje się dane lekarza i świadczeniodawcy, u którego udziela on świadczeń. Pamiętaj, że wniosek wypełniasz jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. 

W części III B znajduje się merytoryczne uzasadnienie wniosku. Trzeba wskazać rozpoznanie kliniczne i współistniejące, wg klasyfikacji ICD-10, opisać dotychczasowy przebieg choroby i prognozę dalszego przebiegu oraz wskazać zakres leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek. Kluczowym elementem wniosku jest punkt 5 — czas oczekiwania. Pierwsze pole wypełniasz, wskazując przewidywany czas oczekiwania w Polsce, który znasz z przedstawionego przez pacjenta zaświadczenia. Jest to wspomniane już zaświadczenie wystawiane na podstawie art. 20 ust. 2 pkt. 2 uśoz. Pacjent powinien już posiadać to zaświadczenie, ponieważ będzie musiał dołączyć je, składając do NFZ wypełniony wniosek. Drugie pole — dopuszczalny czas oczekiwania — musisz ustalić samodzielnie dla danego pacjenta.

Jak to zrobić, określa rozporządzenie ministra zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Kryteria są następujące:

• stan zdrowia, 
• dotychczasowy przebieg choroby, 
• rokowania co do dalszego przebiegu choroby.
• Ponadto uwzględnia się, czy niewykonanie świadczenia w określonym czasie spowoduje zagrożenie: 
• życia,
• niezdolnością do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
• całkowitą lub trwałą niezdolnością do pracy w rozumieniu przepisów, o których mowa powyżej.

Uzasadnienie konieczności leczenia w podmiocie zagranicznym to ostatnie pole w części III B. Z przepisów nie wynika, aby od treści uzasadnienia zależało uzyskanie zgody, a NFZ miał kompetencje do badania uzasadnienia. Wydaje się, że jest to jedynie zbędna formalność, która niemniej jednak jest konieczna, aby pacjent mógł uzyskać zgodę NFZ. Z tego powodu wskazane i najbezpieczniejsze jest, aby uzasadnienie ograniczone było do ustawowych przesłanek uzasadniających leczenie za granicą.

Przykładowa, bezpieczna dla lekarza i wystarczająca dla pacjenta treść uzasadnienia:

„Ze względu na stan zdrowia pacjenta, w szczególności [rozpoznanie z punktu 1. III B] niezbędne jest wykonanie [nazwa potrzebnych świadczeń/leczenia]. Pacjentowi, zgodnie z przedstawionym zaświadczeniem, został wskazany termin wykonania świadczenia [wskazać termin z punktu 5 III B]. Mając na uwadze stan zdrowia, dotychczasowy przebieg choroby oraz rokowania co do dalszego przebiegu choroby pacjenta, wskazane jest wykonanie tego świadczenia w terminie krótszym — tj. [tu termin z punktu 5 III B].”

Część III C dotyczy wskazań co do transportu do miejsca leczenia. Te pola nie powinny być wypełniane w wypadku leczenia za granica na podstawie dyrektywy transgranicznej. Możliwość pokrycia kosztów istnieje tylko w przypadku leczenia za granicą na podstawie przepisów o koordynacji, których ten artykuł nie dotyczy.

Więcej szczegółów dotyczących możliwości leczenia za granicą na stronie: http://leczsiezagranica.pl/.