Wyobraźmy sobie sytuację, w której w ramach praktyki ogólnomedycznej, np. onkologii, przychodzi do lekarza pacjent z intensywnie przeżywanymi, wręcz skrajnymi emocjami. W kontekście powszechnie znanych trudności z dostępem do świadczeń publicznej służby zdrowia czy medialnych doniesień o nierzetelności lekarzy, a jednocześnie w sytuacji, gdy pacjent jest przekonany o zagrożeniu swojego życia, można przypuszczać, że będzie on wręcz odczuwać konieczność walki o to życie. To trochę tak, jak w znanym powiedzeniu, że „trzeba mieć zdrowie, żeby skorzystać z publicznej służby zdrowia”. 

Reakcja obronna na traumatyczne doświadczenie

Jeśli połączymy realne zewnętrzne trudności z wewnętrznie przeżywanymi uczuciami lęku, bezradności i bezsilności, a do tego poczucie zagrożenia życia, to wizyta u lekarza może dla pacjenta zamienić się w subiektywne doświadczenie traumatyczne. W tym kontekście izolacja, odcięcie od uczuć, zachowania dyssocjalne, lekceważenie norm, reguł społecznych, nieliczenie się z uczuciami lekarza lub innych chorych będzie objawem obron pacjenta, który w sytuacji dla niego traumatycznej, w jego odczuciu, musi walczyć o życie. 

Izolacja to mechanizm obron, w wyniku którego pacjent oddziela myśli od związanych z nimi uczuć, powoduje myślenie oderwane od emocji. Wykluczając elementy emocjonalne ze swojej świadomości, pacjent traci kontakt z uczuciami związanymi z danym wydarzeniem („muszę działać, a nie czuć”), pozostaje jednak świadomy elementów poznawczych, szczegółów opisowych sytuacji („pamiętam kolor tego samochodu, który mnie potrącił”). 

Dyssocjacja to czasowa drastyczna modyfikacja własnej osoby, polegająca na chwilowym zakłóceniu integracyjnych funkcji świadomości lub tożsamości. W celu uniknięcia emocjonalnego cierpienia pacjent nie uświadamia sobie danego uczucia lub impulsu, który działa poza jego świadomością. Poprzez krótkotrwałą odmowę spostrzegania odpowiedzialności za własne działania jest możliwe realizowanie nieakceptowanych dążeń i pragnień — nieuzasadnione poczucie wyższości lub zupełna obojętność względem czegoś lub kogoś.

W psychologii tego typu zachowanie można odnieść do interwencji kryzysowej, kiedy pacjent z powodu destabilizacji sytuacji życiowej nie potrafi poradzić sobie z zalewającymi go emocjami. Roszczeniowe zachowanie pacjenta, lekceważenie norm, reguł społecznych, nieliczenie się z uczuciami lekarza lub innych pacjentów w naturalny sposób może wywołać u lekarza lustrzaną reakcję, chęć konfrontacji, odwetu: 

(tabela1)

lub lękową reakcję wycofania, unikania:

(tabela2)

Wygrywa zimny profesjonalista

Psychodynamiczna diagnoza zastosowana w praktyce ogólnolekarskiej umożliwia lekarzowi obronę poprzez zrozumienie mechanizmów zachowań pacjenta i postąpienie w inny niż narzucany przez niego sposób. Jeśli lekarz nie ulegnie naporowi emocji pacjenta, nie wejdzie w proponowaną przez niego grę „kto tu jest silniejszy” — zachowa „zimny profesjonalizm”. To znaczy będzie dokładnie i wyczerpująco informował pacjenta o jego sytuacji, kompetentnie i rzeczowo ustali ścisłe reguły, zasady współpracy, w razie potrzeby odwołując się do regulaminu placówki. Ponadto będzie unikał otwartej konfrontacji, rozmawiał spokojnie i rzeczowo odnosząc się do konkretów oraz odwodził pacjenta od emocjonalnego angażowania się. Spokojnie i konsekwentnie, uzasadniając podejmowane decyzje ustalonymi zasadami współpracy, będzie obarczać pacjenta odpowiedzialnością za zachowania impulsywne (łącznie z przerwaniem kontaktu, jeśli ustalone reguły współpracy nie będą przestrzegane). 

W tego typu sytuacji szczególnie ważna jest współpraca zespołu leczącego, który od kierownika po szeregowego pracownika powinien trzymać się ustalonej procedury, zasad obowiązujących w placówce.

(tabela3)

W praktyce ogólnomedycznej w komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem znajdują zastosowanie ogólne zasady komunikacji asertywnej. Mamy więc następujące kolejno po sobie etapy:

Informacji („Pana zachowanie przekracza normy, reguły wizyty lekarskiej”).

Powtórzenie informacji podkreślonej emocją („Nie życzę sobie takiego zachowania”).

Odwołanie się do zasad, ostrzeżenie o konsekwencji przekraczania reguł („Jeśli jeszcze raz zachowa się Pan w ten sposób, przerwiemy wizytę”).

Wykonanie reguły, która jest konsekwencją przekroczenia zasad.

Kluczową sprawą jest, by ustalone zasady współpracy były respektowane, tzn. nie mogę ostrzegać pacjenta, że np. wizyta zostanie przerwana, jeśli jest to z jakichś względów niemożliwe. Podobnie trudno powoływać się na regulamin placówki, jeśli jest on konstruktem tylko teoretycznie funkcjonującym w jednostce.

Trudność kontaktu z osobą o cechach dyssocjalnych

W przypadku gdy zachowanie pacjenta jest wywołane jego reakcją obronną, opisana powyżej strategia może doprowadzić do wygaszenia destrukcyjnych form zachowania i ustanowienia konstruktywnej, partnerskiej relacji pacjent — lekarz. Gdy jednak postawę pacjenta cechuje nieuczenie się na błędach, nieprzyjmowanie do wiadomości swojej winy, manipulacja, brak empatii, bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych i jest to długotrwały, całościowy, wzorzec jego nieprawidłowego zachowania — są to typowe cechy osobowości dyssocjalnej, potocznie nazywanej psychopatią. 

Zaburzenia osobowości nie zawsze współwystępują z istotnymi trudnościami w zakresie sprawności zawodowej i społecznej, charakterystyczne są trudności w relacjach interpersonalnych. Oto przykład manipulacji:

Pacjentka zgłasza się do oddziału szpitala żądając wizyty u kierownika, skarżąc się przy tym na liczne, ciężkie, mogące zagrażać życiu, ale niespecyficzne objawy. Lekarz informuje pacjentkę o braku miejsc na oddziale, mówi o konieczności wykonania badań diagnostycznych i sugeruje — w przypadku negatywnych wyników — podjęcie leczenia w adekwatnej placówce. Na co pacjentka informuje, że tu na oddziale leczy się jej brat, który ją utrzymuje. On nie jest tak ciężko chory jak ona i zgodził się wypisać, żeby w zamian ona była przyjęta. Zresztą obecna hospitalizacja brata powoduje dla niej problemy finansowe…

Specyficzne zaburzenia osobowości są ciężkimi zaburzeniami struktury charakteru i sposobu zachowania się pacjenta. Typowe cechy osobowości dyssocjalnej według Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 to:

• brak empatii, bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych, bezosobowy stosunek do życia seksualnego;
• silna i utrwalona postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych;
• niemożność utrzymania trwałych związków uczuciowych z innymi, chociaż nie ma trudności w ich nawiązywaniu;
• bardzo niska tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych, brak lęku;
• niezdolność przeżywania poczucia winy, wstydu i korzystania z doświadczeń, kar;
• wyraźna skłonność do obwiniania innych lub wysuwania pozornie możliwych do uznania racjonalizacji zachowań, które są źródłem konfliktów z otoczeniem.

Powyższy opis uświadamia trudność funkcjonowania w jakiejkolwiek relacji z osobą o tego typu cechach. W większości przypadków to otoczenie, bliscy wymagają pomocy, a nie sam pacjent, który pojawia się w sytuacji ogólnomedycznej motywowany zewnętrznie (często gdy stoi przed wyborem: leczenie lub więzienie). Pracownicy służby zdrowia zwykle mają empatyczne podejście do zgłaszających się pacjentów. W sytuacji kontaktu z osobami o dyssocjalnych cechach osobowości konieczna jest nieustanna konfrontacja, bez której lekarz w tego typu relacji będzie wciąż odczuwał bezradność i lęk. Będzie przez pacjenta obwiniany, manipulowany i nieustannie szantażowany emocjonalnie. 

W praktyce ogólnomedycznej warto pamiętać o poniższych zasadach w relacji lekarz — pacjent o cechach dyssocjalnych:

Różnicowanie postaw z politycznym przykładem w tle

Współczesną ilustracją psychopatii, chociaż z obszaru zjawisk politycznych jest prezydent Rosji Władimir Putin. Na jego przykładzie można dobrze zrozumieć różnicę pomiędzy osobowością dyssocjalną a chorobą psychiczną, jaką jest schizofrenia. 

Istotę choroby, jaką jest schizofrenia, opisał Eugeniusz Bleuler (1857-1939), twórca pojęcia „schizofrenia”, która od jego nazwiska bywa niekiedy nazywana „chorobą Bleulera”. Zwrócił on uwagę na cztery objawy podstawowe, tzw. cztery A. 

1. Autyzm — objaw polegający na nieliczeniu się z realiami rzeczywistości, skupieniu się chorego na wewnętrznych przeżyciach; może być mylony z psychopatią, jeśli nie zrozumie się psychodynamicznego znaczenia tego objawu. Stanowi on podstawę urojeń, zaburzeń myślenia chorego, który pochłonięty tym, co się dzieje wewnątrz niego, neguje świat zewnętrzny, przeczy realności, postrzega rzeczywistość poprzez wnętrze. Natomiast osoba o cechach osobowości dyssocjalnej jest w doskonałym kontakcie z rzeczywistością zewnętrzną, stara się manipulować światem zewnętrznym w taki sposób, by służył jej interesom.

2. Ambi — wynika bezpośrednio z „zamieszania”, jakie panuje w chorym na schizofrenię, objawia się w wewnętrznie sprzecznych sądach, dążeniach i uczuciach chorego, przejawiając się brakiem spójności. Psychopata natomiast pozostaje spójny wewnętrznie, jego motywacja może być niezrozumiała zewnętrznie, bo nie respektuje norm, reguł i zobowiązań społecznych, lekceważy je, kieruje się zasadą „cel uświęca środki”. Potrafi być przy tym bardzo miły, jeśli mu na czymś zależy.

3. Afekt chorego — zaburzony, tępy, blady, odbierany przez otoczenie jako brak reakcji emocjonalnych na przeżycia czy sytuacje zewnętrzne. Często staje się powodem, dla którego chorzy na schizofrenię uważani są za osoby pozbawione emocji. Jednak kiedy przyjmie się perspektywę poprzednich dwóch „A”, zrozumiałe staje się, jak fałszywa jest to interpretacja. Postawa chorego jest konsekwencją całkowitego skupienia na przeżyciach wewnętrznych, co powoduje obojętność wobec wydarzeń świata zewnętrznego. Z kolei osoba o dyssocjalnych zaburzeniach osobowości przeciwnie, świetnie manipuluje i rozgrywa uczuciami innych, jednocześnie jest pozbawiona empatii, wrażliwości, sentymentów. Dobrze oddaje to stwierdzenie „business is business”.

4. Asocjacja zaburzenia — dosłownie: zaburzenia kojarzenia — oznacza typowe dla schizofrenii rozluźnienie skojarzeń. Wewnętrzny rozpad, rozszczepienie struktury osobowości chorego powoduje, że pacjent posługuje się pewną wewnętrzną dyscypliną myślową, jednak zupełnie inną od powszechnie przyjętej logiki, sprzeczną z ogólnie akceptowanymi zasadami przyczynowo-skutkowymi. Przykłady kojarzeń: 

U osoby o dyssocjalnych zaburzeniach osobowości logika postępowania jest odmienna od powszechnie przyjętych zasad postępowania większości ludzi, jednak przyczyna nie leży w rozpadzie celowości działań, przeciwnie, są to osoby, które żyją z manipulacji. 

Potrzebny specjalista

Częstą pułapką, w jaką wpada lekarz, jest niedowierzanie w złe intencje pacjenta. Lekarz szuka pozytywnych wyjaśnień dla destrukcyjnych zachowań, co uniemożliwia stawianie granic, wymagań pacjentowi: „On tyle wycierpiał, nie mogę przysporzyć mu zmartwień. Niech to się dzieje moim kosztem”. Leczenie pacjenta o dyssocjalnych cechach osobowości przypomina bardziej resocjalizację, której powinni się podejmować doświadczeni specjaliści.

Zaburzenie psychiczne, jakim jest schizofrenia, w niektórych sytuacjach wymaga leczenia zamkniętego, a zawsze — specjalistycznej diagnozy. W jej przebiegu, oprócz omówionych objawów, mogą występować doznania omamowe, takie jak odczucie wpływu na myśli — ugłośnienie, odciąganie, wkładanie, przesyłanie na odległość. Pacjent może słyszeć głosy dyskutujące, kłócące się, komentujące, odczuwać omamy cielesne wpływu zewnętrznego na stan somatyczny. Jeśli w trakcie praktyki ogólnomedycznej w relacji pacjent — lekarz pojawiłyby się któreś z omawianych objawów, warto skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną.