Bywa jednak i tak, że w momencie rozpoczynania insulinoterapii u pacjenta z cukrzycą typu 2 jego stan jest już tak długo zły, że dołączenie analogu długo działającego lub insuliny ludzkiej jest niewystarczającym sposobem działania. W tej sytuacji trzeba od razu wdrożyć bardziej intensywne leczenie. I tutaj zastosowanie mają mieszanki analogowe albo mieszanka insuliny ludzkiej podawane raz lub dwa razy dziennie.

Drugi etap: intensyfikacja leczenia

Kolejny etap to intensyfikacja leczenia: wprowadzenie trzeciego wstrzyknięcia insuliny i następnie metoda wielokrotnych wstrzyknięć okołoposiłkowo insuliny krótko działającej bądź analogu szybko działającego, oraz przed snem — bazalnej insuliny ludzkiej bądź analogu długo działającego.

Ograniczeniem do pewnego momentu był brak refundacji analogów długo działających, ale obecnie wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 płacą 30 proc. za nowoczesne insuliny: analogi długo działające. Natomiast w cukrzycy typu 2 zniżkę na te leki mają wybrane grupy pacjentów: ci, u których pojawiają się ciężkie i nocne  niedocukrzenia oraz chorzy, którzy pomimo stosowanego leczenia insuliną ludzką o pośrednim czasie działania mają źle wyrównaną cukrzycę.

„W cukrzycy typu 2 zawsze staramy się, aby to było w skojarzeniu z preparatem metforminy, jeżeli tylko nie ma przeciwwskazań do tego leku” — mówi dr Milczarczyk. Podstawowym przeciwwskazaniem do podawania metforminy jest niewydolność nerek, ale też ciężka niewydolność wątroby, niewydolność oddechowa i zła tolerancja leku ze strony pacjenta. „To jednak nie jest problem, bo mamy teraz tak duży wybór preparatów metforminy, co pozwala wybrać lek najlepiej tolerowany przez naszego pacjenta” — uważa diabetolog.

Dostępność i różnorodność leków jest bardzo duża. Ograniczeniem do pewnego momentu był brak refundacji analogów długo działających, ale to się w zeszłym roku zmieniło. W tej chwili wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 płacą 30 proc. za nowoczesne insuliny: analogi długo działające. Natomiast w cukrzycy typu 2 zniżkę na te leki mają wybrane grupy pacjentów: ci, u których pojawiają się niedocukrzenia i którzy pomimo stosowanego leczenia mają źle wyrównaną glikemię.

Niezbędna edukacja

Rozpoczęcie insulinoterapii bezwzględnie wymaga edukacji. „Nie można po prostu zalecić pacjentowi insuliny, dać mu narzędzie w postaci wstrzykiwacza i wypisać receptę na wkład do niego. To wiąże się w koniecznością dogłębnej edukacji z elementami praktycznymi. Bo nie chodzi tylko o to, żeby pokazać, jak się aplikuje insulinę, ale także aby sprawdzić, że pacjent rzeczywiście umie to zrobić w sposób właściwy” — wyjaśnia lekarka.

W warunkach szpitalnych jest czas na wdrożenie insulinoterapii, naukę pacjenta, obserwowanie, w jaki sposób sobie radzi i czy w ogóle sobie radzi. Czasem angażuje się w to rodzina chorego, która wspiera go w tej nauce lub wręcz sama uczy się aplikować mu insulinę.

Inaczej jest warunkach ambulatoryjnych, gdy tego czasu jest zdecydowanie mniej. „Ale tutaj też są pewne rozwiązania. Zaczynamy od wiedzy teoretycznej, potem prowadzimy zajęcia praktyczne. Bywa i tak, że wręcz zapraszamy pacjenta na to pierwsze wstrzyknięcie insuliny, żeby przy nas, w bezpiecznych warunkach, wstrzyknął sobie dawkę insuliny. Mamy wtedy możliwość sprawdzenia, czy robi to właściwie” — tłumaczy dr Milczarczyk.

Insulina jest lekiem działającym bardzo skutecznie, ale podana w sposób niewłaściwy — w zbyt dużej lub zbyt małej dawce — może być lekiem niebezpiecznym. „Wyobraźmy sobie, że pacjent wstrzykuje sobie większą dawkę insuliny niż zalecana. Może to doprowadzić do ciężkiego niedocukrzenia, łącznie ze śpiączką i zgonem! Edukacja pacjenta wiąże się więc z wielką odpowiedzialnością, jest niezbędna i bez niej nie ma możliwości rozpoczęcia insulinoterapii” — podkreśla specjalistka.

Terapia do końca życia

W cukrzycy typu 1, w której jest bezwzględny niedobór insuliny, rozpoczęcie insulinoterapii oznacza terapię do końca życia. W przypadku niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2 insulina wdrażana jest na określony czas, np. w okresie okołooperacyjnym, w momencie gdy pacjent ma jakieś zakażenie i pogarsza się wyrównanie cukrzycy, w ostrej fazie zawału serca, udaru mózgu, u kobiet w ciąży. To są czasowe wskazania — po wyleczeniu zakażenia, po porodzie, po opanowaniu ostrej fazy zawału czy udaru istnieje możliwość odstawienia insuliny i powrotu do leków doustnych. „Przychodzi jednak taki moment, kiedy leki doustne przestają być skuteczne, kiedy trzustka przestaje produkować insulinę albo produkuje ją w sposób resztkowy, niewystarczający na potrzeby organizmu — wtedy insulinoterapia będzie już choremu towarzyszyć do końca życia” — mówi dr Mielczarczyk.