Opieka nad noworodkiem będzie jeszcze sprawniejsza

Publikacja ma pomóc neonatologom w codziennej pracy, a także pozwoli wprowadzić i upowszechnić algorytmy postępowania we wszystkich oddziałach neonatologicznych w Polsce.

Leczenie według najnowszych osiągnięć wiedzy medycznej

„Przygotowując zbiór zaleceń, opieraliśmy się na najnowszych rekomendacjach europejskich i światowych towarzystw naukowych, systematycznych opracowaniach baz naukowych, takich jak Cochrane Library i PubMed. Wierzę, że forma opracowania zawierająca algorytmy, schematy, tabelki ułatwi lekarzom przyswojenie podstawowych zasad diagnostyki i postępowania w najważniejszych i najtrudniejszych sytuacjach klinicznych, z jakimi spotykamy się na co dzień — powiedziała prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. — Chcemy i musimy leczyć według najnowszych osiągnięć wiedzy medycznej, której dynamiczny postęp powoduje, że niekiedy, w pewnych szczególnych przypadkach, trudno nam wskazać ten najwłaściwszy sposób postępowania. Mam nadzieję, że „Standardy” ułatwią nam wszystkim ten trudny wybór i pomogą w ratowaniu życia i zdrowia najmłodszych dzieci”.

Kompendium wiedzy dla młodych, przypomnienie dla doświadczonych

„Bardzo cieszy mnie, że udało się przygotować rekomendacje w tak pokaźnej liczbie. Powinny one stanowić źródło wiedzy dla młodych lekarzy i przypomnienie dla bardziej doświadczonych. W neonatologii wciąż dużo się zmienia, otrzymujemy wyniki najnowszych badań, które mają wpływ na zmiany naszej dotychczasowej praktyki. Optymalizacja naszych działań może poprawić wyniki leczenia dzieci, zarówno bezpośrednie, jak i odległe. Potrzeba nam również dokładnych danych dotyczących umieralności i zachorowalności, głównie tej wynikającej z powikłań wcześniactwa, oraz badań nad ich przyczynami. Prowadzenie takich analiz wskaże nam, co przede wszystkim wymaga naszych działań. Jest się o co starać, skoro tak wiele od nas zależy” — dodaje prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii.

„Przeszliśmy długą i trudną drogę od lat 50. ubiegłego wieku, kiedy umieralność niemowląt wynosiła 108 na tysiąc urodzonych, do obecnej 4,6/1000; dołączyliśmy do Europy, ale wciąż nasze wyniki odbiegają od tych najlepszych na świecie. Aby to poprawić, w przygotowanych rekomendacjach wskazano główne kierunki zmian w polskiej neonatologii. Ich wprowadzenie będzie zależało od zgodnej współpracy środowiska neonatologów i organizatorów ochrony zdrowia” — mówi prof. Helwich.

Każdy z obszarów poruszony w „Standardach” został opracowany przez wybitnych ekspertów według schematu: opis problemu i obecnej sytuacji w Polsce, najnowsze światowe i europejskie wytyczne, kierunek zmian dla polskiej neonatologii. Wśród tematów znalazły się m.in. sepsa, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, profilaktyka zakażeń wywołanych przez wirus RS, wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna, badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN), koordynacja opieki wielospecjalistycznej nad wcześniakiem. Część z nich już wcześniej była poruszana przez środowisko medyczne, jako obszary, które wymagają poprawy postępowania, i wiele już zostało zrobione.

W oczekiwaniu na program wielospecjalistycznej opieki nad wcześniakami
Po wieloletnich zabiegach lekarzy i rodziców zmieniły się kryteria kwalifikacji do programu profilaktyki zakażeń przeciwko wirusowi RS i zostało zniesione kontrowersyjne kryterium czasowe. Aktualnie immunizację bierną przeciwko RSV otrzymują wszystkie dzieci urodzone przed 28. tygodniem ciąży i wszystkie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną. Ale eksperci podkreślają, że dostęp do profilaktyki powinien obejmować także maluchy z wrodzonymi wadami serca. Do tej pory była to jedyna grupa ryzyka niezabezpieczona w tym zakresie, a choroba może dla nich być równie groźna, jak dla najsłabszych wcześniaków.

Od kilku lat neonatolodzy zabiegają o program kompleksowej wielospecjalistycznej opieki nad wcześniakami, którą te dzieci byłyby objęte przynajmniej do 3. roku życia, a optymalnie do 6. roku życia. Wprowadzenie takiego programu w niektórych ośrodkach neonatologicznych nie wymagałoby dodatkowych nakładów finansowych, a jedynie reorganizacji. Projekt został już przedstawiony Ministerstwu Zdrowia i nawet uzyskał pozytywną opinię.

Program wielospecjalistycznej opieki nad wcześniakami funkcjonuje już na Słowacji i w Estonii. W Słowacji jest on zatytułowany „Good to grow” i przewiduje m.in. wydanie przewodnika dla pediatrów, zawierającego informacje, kiedy i do którego specjalisty powinni kierować wcześniaka po wypisaniu ze szpitala.

W Estonii stan zdrowia dzieci przedwcześnie urodzonych jest monitorowany do 2. roku życia, ale neonatolodzy chcieliby móc go oceniać także w wieku przedszkolnym. Widzą też potrzebę stworzenia rejestru bardzo małych wcześniaków.


Wybrane standardy postępowania


Hipotermia w encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej
Dr hab. n. med. Ewa Gulczyńska, prof. nadzw., kierownik Kliniki Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, wsp. Janusz Gadzinowski, Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Marek Nowiczewski, Klinika Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi:

Pomimo niewątpliwych postępów medycyny perinatalnej, niedotlenienie okołoporodowe wciąż niesie ze sobą ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych, wpływając dramatycznie na dalsze losy dziecka i jego rodziny. Encefalopatia noworodkowa w krajach rozwiniętych występuje z częstością 3-5/1000. Częstość encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (HIE) wynosi 1/1000 żywo urodzonych noworodków donoszonych. Od 15 proc. do 60 proc. dzieci umiera w okresie noworodkowym. Ok. 25 proc. dzieci, które przeżyły, wykazuje nieprawidłowy rozwój psychoruchowy.

Hipotermia lecznicza jest procedurą polegającą na ochłodzeniu mózgu i ciała noworodka do ok. 34°C. Jest rekomendowaną interwencją medyczną, która może zmniejszyć następstwa neurologiczne u dzieci urodzonych w zamartwicy okołoporodowej.

W Polsce program hipotermii wdrażany jest od 2008 r. Pierwszy noworodek był leczony w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, kolejny w Klinice Neonatologii w Poznaniu. Obecnie jest to już 15 ośrodków intensywnej terapii noworodka.

Zdecydowana większość z nich znajduje się jednak w centrum i na południu Polski. Ponieważ w uzyskaniu dobrego efektu leczenia decydująca jest szybkość rozpoczęcia procedury (maksymalnie do 6. godz. życia), na podjęcie decyzji o przesłaniu dziecka po reanimacji do ośrodka hipotermii i na transport pozostaje niewiele czasu. Stąd konieczność zapewnienia dostępności tej procedury we wszystkich regionach Polski.



Procedura opóźnionego odpępnienia i przetaczania pępowinowego
Dr hab. n. med. Jan Mazela, kierownik Kliniki Zakażeń Noworodka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu:

Do tej pory odpępnienie noworodka po porodzie następowało w momencie ustania tętnienia pępowiny lub nawet wcześniej, zwłaszcza w przypadku porodu przedwczesnego, gdy noworodek wymagał procedur resuscytacyjnych przywracających podstawowe czynności życiowe.

Badania z ostatnich 10 lat wykazały, że przy zastosowaniu opóźnionego odpępnienia u dzieci urodzonych przedwcześnie zaobserwowano zmniejszenie poważnych powikłań okresu noworodkowego:

• częstości krwawień dokomorowych (ang. Intra-Ventricular Haemorrhage, IVH) prawie o 50 proc.,
• występowania martwiczego zapalenia jelit (ang. necrotizing enterocolitis, NEC) o 40 proc.,
• wyższe średnie wartości ciśnienia krwi,
• zmniejszenie liczby przetoczeń preparatami krwiopochodnymi przy jednoczesnym braku wystąpienia poważnych działań niepożądanych zarówno u matki, jak i noworodka.

W przypadku niemożliwości wykonania opóźnionego odpępnienia z powodów klinicznych lub logistycznych można w zastępstwie wykonać tzw. przetaczanie pępowinowe krwi uzyskując takie same korzyści, jak w przypadku opóźnionego odpępnienia. Żadne z dotychczas opublikowanych wyników badań nie wykazały długofalowych powikłań procedury opóźnionego odpępniania czy przetaczania pępowinowego krwi u noworodków urodzonych przedwcześnie. Procedura opóźnionego odpępnienia jest również korzystna dla noworodków urodzonych o czasie, co zostało ostatnio wsparte dokładną metaanalizą badań wieloośrodkowych.
Zgodnie z wytycznymi zawartymi w standardzie, bez względu na rodzaj porodu, odpępnienie w przypadku porodu noworodka urodzonego przedwcześnie powinno nastąpić po 60 s, natomiast noworodka urodzonego o czasie nawet do 2 minut.


Leczenie noworodka z sepsą
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, kierownik Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum:

Sepsa w okresie noworodkowym stanowi zawsze istotne zagrożenie dla życia, a przede wszystkim dla zdrowia dziecka w jego późniejszym okresie rozwoju, a nawet w dorosłym życiu. Dzieje się tak, ponieważ organizm noworodka, a zwłaszcza dziecka urodzonego przedwcześnie, jest bardziej bezbronny wobec groźnych bakterii niż w późniejszym okresie życia. Co więcej, niedojrzałość narządów, w tym przede wszystkim mózgu wcześniaka, jest powodem znacznie częściej występujących uszkodzeń, powstających w trakcie procesu zapalnego, jaki zawsze towarzyszy sepsie noworodka. Najczęściej uszkodzeniu ulega struktura biała mózgu. Statystyki określają ryzyko zgonu u wcześniaka ważącego po urodzeniu mniej niż 1500 g na poziomie ok. 20 proc. Natomiast ryzyko uszkodzenia neurologicznego waha się, według niektórych amerykańskich źródeł, od 30 proc. do nawet 80 proc.

Podstawą leczenia sepsy jest antybiotykoterapia — najlepiej celowana. Niepotrzebnie zastosowana antybiotykoterapia u pacjentów ważących poniżej 1000 czy 1500 g jest niezwykle niebezpieczna i może doprowadzić do ciężkich powikłań oraz następstw w dalszym życiu dziecka. Neonatolog ma zatem przed sobą bardzo trudną decyzję, wiedząc, że musi z jednej strony jak najwcześniej rozpocząć proces leczenia, a z drugiej zdaje sobie sprawę z konsekwencji niepotrzebnej terapii antybiotykiem.
Leczenie noworodka z sepsą, a zwłaszcza dziecka urodzonego przedwcześnie to skomplikowany system działań, zależny od ciężkości stanu klinicznego, rodzaju bakterii i stopnia dojrzałości pacjenta. Naczelnym celem jest szybkość działania, ale jednocześnie interwencja powinna być pozbawiona niepotrzebnej inwazyjności, która może powodować niekorzystne skutki dla rozwijającego się mózgu.


Zalecenia w przypadku drożnego przewodu tętniczego u noworodków urodzonych przedwcześnie
Prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM, prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, wsp. Tomasz Talar, Klinika Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Wojciech Walas, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu, Andrzej Olszanowski, NZOZ „Specjalistka”, Opole, Ewa Gulczyńska, Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Jolanta Binikowska, Klinika Kardiologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Renata Bokiniec:

W ustroju noworodka po urodzeniu zachodzi bardzo wiele często niedostrzegalnych zmian, które jednak są kluczowe dla całego dalszego życia człowieka. Zmiany te są nazywane adaptacyjnymi i w sposób bardzo istotny dotyczą układu krążenia serca i dużych naczyń. Momentem do ich rozpoczęcia jest przerwanie krążenia płodowego, do którego dochodzi wraz z odcięciem pępowiny. Zmiany polegają przede wszystkim na zamknięciu obecnych w życiu wewnątrzmacicznym otworów wewnątrzsercowych i przewodu tętniczego, niezwykle ważnego naczynia łączącego aortę z tętnicą płucną, co jest kluczowe dla prawidłowej czynności serca i płuc noworodka.

U dzieci urodzonych o czasie przestawienie krążenia płodowego na noworodkowe przebiega niezauważalnie i wiele zmian dokonuje się przy prawidłowym pierwszym krzyku, a wspomniany przewód tętniczy zamyka się w ciągu ok. 72 godz. U wcześniaków, zwłaszcza tych z masą ciała poniżej 1500 lub 1000 g, zmiany te przebiegają burzliwie i często wymagają leczenia. Dotyczy to zwłaszcza przewodu tętniczego, którego niedojrzała mięśniówka nie reaguje skurczem na zmiany biochemiczne we krwi związane z podwiązaniem pępowiny. Stan taki, który jest poważną patologią okresu noworodkowego, nazywamy przetrwałym przewodem tętniczym.

Nowoczesne techniki obrazowania, w tym badanie echokardiograficzne, są podstawowym narzędziem umożliwiającym rozpoznanie tej patologii. Na podstawie charakteru przepływu krwi w przewodzie tętniczym i szerokości tego naczynia neonatolog ustala zakres leczenia. Najczęściej jest to leczenie farmakologiczne (czasem także chirurgiczne) z zastosowaniem niesteroidowego leku przeciwzapalnego — ibuprofenu. To światowy standard postępowania w leczeniu przetrwałego przewodu tętniczego, które powinno być stosowane w wysokospecjalistycznych ośrodkach neonatologicznych dysponujących aparaturą do badań echokardiograficznych i wykwalifikowaną kadrą medyczną, której umiejętności pozwalają na właściwe rozpoznanie i prawidłowe leczenie.


Oddziały noworodkowe współpracujące z oddziałami położniczymi w szpitalu
Prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski, kierownik Katedry i Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu:

W krajach Unii Europejskiej, USA i Kanadzie od ok. 30 lat obowiązuje trójstopniowy system opieki perinatalnej. Kiedy był on wprowadzany w Polsce w drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku, przyświecał mu, aktualny zresztą do dzisiaj, cel poprawienia wyników tej opieki przez zapewnienie każdemu noworodkowi warunków urodzenia gwarantujących optymalną diagnostykę, leczenie i perspektywę dobrego rozwoju.
System trójstopniowy dzieli oddziały noworodkowe na trzy poziomy, zakłada transport noworodka między nimi i narzuca ujednolicone wymagania na poszczególnych poziomach. Na drugim i trzecim poziomie noworodki są hospitalizowane według zasady:

• Intensywna terapia noworodka
  Ciągły intensywny nadzór i leczenie krążeniowo-oddechowe oraz inne zaawansowane działania podtrzymujące życie ciężko chorego noworodka.

• Opieka pośrednia nad noworodkiem
  Leczenie noworodka, który nie wymaga intensywnej terapii, ale krótkotrwałej (kilka godzin do kilku dni) obserwacji, monitorowania parametrów życiowych i postępowania diagnostyczno-leczniczego.
  
  
• Opieka ciągła nad noworodkiem
  Wzmożona opieka pielęgniarska i lekarska nad noworodkiem chorym, zazwyczaj z małą masą ciała, wymagającym dalszej hospitalizacji po zakończeniu intensywnej terapii (np. z powodu problemów z karmieniem, przybieraniem na wadze, utrzymaniem prawidłowej ciepłoty ciała).

Noworodki z oddziałów intensywnej terapii oraz opieki pośredniej powinny być przenoszone na oddział opieki ciągłej, o ile ich stan na to pozwala.
Stark i wsp., autorzy jednej z bardzo ważnych publikacji, proponują modyfikację powyższego systemu: podział poziomu drugiego na dwa i trzeciego na trzy podpoziomy. W oryginalnym programie poprawy opieki perinatalnej zaproponowano poziom 3+, oznaczający możliwości lecznicze przekraczające skalę jednego województwa. Od dawna w dużych aglomeracjach miejskich występuje tendencja do zanikania poziomu drugiego. W polskiej sytuacji można też rozważyć system trójstopniowy bez zmiany sposobu finansowania. Pozostaje on w tym zakresie bez zmian, ale rozróżnia się poziom trzeci, gdzie współistnieje położnictwo i neonatologia, poziom 3-, gdy istnieje oddział neonatologiczny bez położnictwa, i poziom 3+ dla ośrodków, które oferują wybrane usługi ponad poziom regionalny.


Profilaktyka zakażeń RSV u dzieci przedwcześnie urodzonych
Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii:

Na infekcje układu oddechowego spowodowane wirusem RS najbardziej narażone są najmniejsze dzieci: ponad połowa wszystkich urodzonych choruje w pierwszym roku życia, a przed ukończeniem drugiego wszystkie chorują przynajmniej raz. Ocenia się, że 1-2 proc. z nich wymaga hospitalizacji, a 8 proc. hospitalizowanych wymaga leczenia w oddziałach intensywnej terapii. Wirus RS jest przyczyną 50 proc. przypadków zapaleń płuc i 90 proc. przypadków zapaleń oskrzelików.

Zakażenie RSV może przebiegać łagodnie jako nieżyt górnych dróg oddechowych, ze średnim nasileniem w postaci zapalenia oskrzeli lub być przyczyną ciężkiego zapalenia oskrzelików albo zapalenia płuc z niewydolnością oddechową. Najciężej chorują noworodki urodzone przedwcześnie z bardzo małą urodzeniową masą ciała, które najczęściej mają dysplazję oskrzelowo-płucną.

Z uwagi na brak możliwości skutecznego leczenia zapalenia oskrzelików, preferowane są metody zapobiegania niespecyficznego i specyficznego. Zgodnie z nowymi kryteriami, obowiązującymi w sezonie 2013/2014, do grupy niemowląt objętych profilaktyką zaliczono wszystkie dzieci urodzone do czasu ukończenia 28. tygodnia ciąży oraz wszystkie z dysplazją oskrzelowo-płucną w pierwszym roku ich życia. Immunizację przeprowadza się jednorazowo i należy rozpocząć ją przed ukończeniem przez dziecko pierwszego roku życia. Profilaktyka polega na podaniu minimum trzech i maksymalnie pięciu dawek ciała monoklonalnego w sezonie zakażeń, tj. od 1 października do 30 kwietnia.

Istnieje konieczność stopniowego rozszerzania populacji kwalifikowanej do sezonowej profilaktyki zachorowań na RSV przede wszystkim o dzieci z hemodynamicznie istotnymi wadami serca, ale także o noworodki urodzone przedwcześnie z wiekiem płodowym >28 tygodni.


Pomoc psychologiczna dla rodzin z dziećmi przedwcześnie urodzonymi
Dr hab. n. społ. Grażyna Kmita, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, wsp. mgr Bożena Cieślak-Osik, dr n. hum. Eliza Kiepura:

Podejmowanie psychologicznych działań profilaktycznych i diagnostyczno-terapeutycznych wobec dzieci urodzonych przedwcześnie uzasadnia fakt, że wcześniactwo i związane z nim powikłania można uznać za czynnik ryzyka wystąpienia u dziecka trudności rozwojowych i emocjonalnych. Kluczowe znaczenie dla rozwoju dziecka ma jego relacja z rodzicami. Doświadczenia rodziców związane z przedwczesnym porodem i hospitalizacją noworodka opisywane są w kategoriach traumy psychicznej, poczucia bezradności i utraty kontroli, konfrontacji z zagrożeniem życia dziecka, lęku o jego zdrowie i dalszy rozwój. Dlatego też jednym z ważnych sposobów wspierania rozwoju noworodków urodzonych przedwcześnie jest niwelowanie negatywnych skutków wcześniactwa dla psychiki matek i ojców.
Zdecydowana większość europejskich i amerykańskich oddziałów dla wcześniaków wprowadziła w ostatnich latach przynajmniej elementy opieki rozwojowej i wspierania interakcji rodzice-dziecko. Było to odpowiedzią na potrzebę takiego kształtowania środowiska intensywnej opieki noworodkowej, które zapewni dziecku optymalne warunki rozwoju. Za ważny i powszechnie przyjęty cel można uznać dążenie do opieki zindywidualizowanej, zorientowanej na rodzinę i wspierającej rozwój dziecka, obejmującej odpowiednie sposoby pielęgnacji, zmniejszania bólu, wspierania organizacji snu noworodka, sprzyjania karmieniu piersią i kontaktowi z rodzicami.
Rekomendacje zawierają najważniejsze kierunki rozwoju pomocy psychologicznej dla rodzin z dziećmi urodzonymi przedwcześnie. Docelowo zaleca się zatrudnianie odpowiednio przygotowanych psychologów w ośrodkach neonatologicznych trzeciego stopnia referencyjności, wykorzystywanie różnych form oddziaływań psychologicznych w celu niwelowania skutków wcześniactwa u noworodka i jego rodziców. Rekomenduje się m.in. wspieranie interakcji rodzice-dziecko (na oddziale i po wypisie ze szpitala), psychologiczną ocenę rozwoju oraz odpowiednie działania prewencyjne i terapeutyczne, różne formy poradnictwa i psychoterapii, dostosowane do potrzeb rodziny.


Zasady etycznego postępowania w neonatologii z uwzględnieniem opieki paliatywnej
Dr hab. n. med. Magdalena Rutkowska, prof. nadzw. Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, wsp. Sławomir Szczepaniak, Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie, Wojciech Walas, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci, Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu, Dorota Pawlik, Klinika Neonatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Marek Karwacki, Domowe Hospicjum Dziecięce „Promyczek” z siedzibą w Otwocku, Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Małgorzata Szeroczyńska, Prokuratura Rejonowa Warszawa-Śródmieście:

Ogromny postęp techniczny w perinatologii w ostatnim dziesięcioleciu sprawił, że znacznie wzrosła możliwość przeżycia skrajnie niedojrzałych noworodków, a rozpoznawanie wad wrodzonych i chorób uwarunkowanych genetycznie następuje często już w okresie płodowym. Wraz z tymi zmianami wzrasta liczba trudnych z punktu widzenia etycznego problemów do rozwiązania.

W przedstawionych „Zasadach etycznego postępowania w neonatologii…” uwzględniono zarówno standardy postępowania dotyczące noworodków skrajnie niedojrzałych, jak i noworodków z ciężkimi, złożonymi wadami wrodzonymi, w tym z wadami letalnymi rozpoznanymi w okresie prenatalnym. Omówiono postępowanie zarówno na sali porodowej, jak i w czasie hospitalizacji.

W drugiej części pracy szczegółowo przedstawiono warunki przechodzenia do opieki paliatywnej w sytuacjach, kiedy noworodek nie odpowiada na leczenie, wykorzystano już wszystkie możliwości leczenia, a jego przedłuża-nie w pełnym zakresie miałoby znamiona uporczywej i bezzasadnej terapii. Opieka paliatywna w przypadku noworodka nie oznacza zaprzestania nad nim opieki, nie oznacza też „negocjowania” jego śmierci. Opieka paliatywna jest zmianą w nastawieniu, oczekiwaniach i sposobie bycia noworodka i jego rodziców.

Ważną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących sposobu leczenia odgrywają rodzice, którzy wyrażając własne przekonania, z mocy prawa występują równocześnie jako ustawowi przedstawiciele noworodka. Wola rodziców powinna stanowić ważny punkt odniesienia przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, pod warunkiem, że będzie wyrażona świadomie, po uzyskaniu wyczerpujących informacji dotyczących wszystkich możliwych form postępowania, z zaznaczeniem zarówno korzystnych, jak i niekorzystnych konsekwencji.