Farmakoterapia zaburzeń psychicznych u dzieci 
i młodzieży - możliwości i ograniczenia

W środowisku psychiatrów panuje zgoda co do tego, że zaburzenia afektywne dwubiegunowe swój początek biorą w okresie adolescencji. To istotna zmiana, ponieważ w przeszłości psychiatrzy stali na stanowisku, że zaburzenia z tej grupy zaczynają się rozwijać dopiero u osób dorosłych. 60 proc. osób z diagnozą choroby afektywnej dwubiegunowej deklaruje, że pierwsze objawy manifestowały się w ich przypadku przed 20. rokiem życia. Częstość występowania ChAD u dzieci i młodzieży szacuje się na ok. 1-2 proc., choć warto zdawać sobie sprawę z tego, że mogą to nie być dane do końca aktualne. Na stałym poziomie szacuje się występowanie w populacji dziecięco-młodzieżowej schizofrenii o wczesnym początku: to 1 proc.

– Nawet 70 proc. osób dorosłych cierpiących na zaburzenia dwubiegunowe potwierdza, że w okresie dziecięcym występowały u nich również objawy charakterystyczne dla zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD. Nie obserwujemy jednak tego trendu w sytuacji odwrotnej. Badania potwierdzają, że ok. 20 do 30 proc. pacjentów manifestujących objawy ADHD może być zagrożonych rozwojem zaburzeń afektywnych bez kreski pomiędzy afektywnych a dwubiegunowych — mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży.

Choroba afektywna dwubiegunowa u dziecka — na czym polega jej odmienność?

Diagnoza i adekwatne do rozpoznania dobranie postępowania terapeutycznego w populacji dziecięco-młodzieżowej nadal nastręcza psychiatrom wielu problemów. W jakich przypadkach należy postawić rozpoznanie zaburzeń osobowości, a kiedy ukierunkować diagnostykę na zaburzenia afektywne? Jak zwraca uwagę prof. Janas-Kozik, prawidłowe postawienie rozpoznania trwa nawet ok. 10 lat od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Większość dzieci i młodzieży z ChAD otrzymuje leczenie adekwatne do współwystępujących zaburzeń zamiast choroby afektywnej dwubiegunowej.

– W polskich realiach pacjent otrzymuje odpowiednie leczenie i rozpoczyna proces terapeutyczny, jeśli sprzyja mu szczęście i trafi na doświadczonego lekarza. Wielu pacjentów trafia, niestety, np. do młodzieżowego ośrodka socjoterapeutycznego lub placówki wychowawczej z ogólnikową diagnozą zaburzeń zachowania — wskazuje prof. Janas-Kozik.

Jakie będą zasadnicze odmienności w zakresie przebiegu ChAD u dorosłych i dzieci? Różnice te obejmują między innymi częstość występowania objawów kardynalnych i ich rolę w prawidłowej diagnozie. Chodzi tu np. o wzmożony nastrój i wielkościowość, które u dzieci i adolescentów występują jedynie odpowiednio u 64 i 57 proc. Nie będą to więc symptomy występujące bezwzględnie w każdym przypadku.

– Odmienne będzie także znaczenie drażliwego nastroju jako objawu. Drażliwość występuje u ponad 77 proc. dzieci z diagnozą ChAD, zwłaszcza w przebiegu epizodu maniakalnego. Bywa to objaw nadużywany w diagnostyce zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Nie występuje jedynie w przebiegu epizodu maniakalnego, może się również manifestować podczas epizodu depresyjnego. W przypadku dzieci nie jest także konieczne wystąpienie jasno zaznaczonych epizodów depresji i manii, zwłaszcza jeśli zachodzą duże trudności w jasnym rozdziale konkretnych epizodów przy szybkiej zmianie faz u dziecka lub adolescenta. Co więcej, w nowej klasyfikacji ICD-11 wyodrębniono epizody depresyjne i maniakalne o charakterze mieszanym — dodaje prof. Janas-Kozik.

Ponadto wielu autorów w anglojęzycznej literaturze zwraca uwagę na to, że epizody mieszane w populacji dziecięco-młodzieżowej mogą trwać nawet około 2 lat. Dla prawidłowego rozróżnienia zaburzeń depresyjnych od afektywnych istotny będzie szeroko i prawidłowo zebrany wywiad. Psychiatra powinien szczegółowo dopytać o historię zaburzeń psychicznych i niewyjaśnionych zgonów w rodzinie, zaburzenia snu u dziecka lub adolescenta.

Leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dzieci i młodzieży

Prof. Małgorzata Janas-Kozik podkreśla, że farmakoterapia w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych jest bezwzględnie koniecznym warunkiem skuteczności postępowania terapeutycznego.

– Warunkiem włączenia leczenia farmakologicznego pozostaje prawidłowa diagnoza. Jeśli liczba ról społecznych, z których wypada młody człowiek jest coraz większa, a działania psychoterapeutyczne nie przynoszą efektu, zdecydowanie warto rozważyć diagnostykę ukierunkowaną na zaburzenia afektywne dwubiegunowe — podkreśla prof. Janas-Kozik.

Jak mówi ekspertka, ostatnie lata to zmiana roli kwasu walproinowego (WPA) w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W 2018 r. opublikowano nowe wytyczne NICE, zgodnie z którymi kwas walproinowy nie jest już rekomendowany w populacji rozwojowej, szczególnie w przypadku dziewczynek. W przebiegu ostrych epizodów maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych jego włączenie jest zalecane jako leczenie II rzutu tylko w sytuacji, gdy dołączenie litu okazało się nieskuteczne lub istnieją do niego przeciwwskazania.

– Zażywanie kwasu walproinowego w okresie ciąży wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem wad rozwojowych u płodu. Tymczasem w przypadku dziewcząt z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi należy liczyć się z tym, że wysoce prawdopodobne pozostaje to, że pacjentka podejmie ryzykowne zachowania seksualne — mówi prof. Janas-Kozik.

Zgodnie z wytycznymi schemat farmakoterapii ostrych epizodów maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych powinien obejmować:

1. Neuroleptyk atypowy;
2. Przy nieskuteczności zmiana na inny neuroleptyk;
3. Przy nieskuteczności dodanie litu lub w razie przeciwwskazań kwasu walproinowego;
4. Przy nieskuteczności litu zmiana na kwas walproinowy.

– Należy przy tym pamiętać, że o braku skuteczności leczenia neuroleptykami możemy mówić tylko wówczas, gdy sięgnęliśmy po odpowiednio wysoką dawkę, a terapia trwała odpowiednio długo. Błędem w sztuce będzie zmiana leku, jeśli nie została wcześniej zastosowana optymalizacją dawki, lub leczenie z wykorzystaniem kilku różnych dawek neuroleptyków podawanych w nieoptymalnych dawkach — podkreśla prof. Janas-Kozik.

W przebiegu ostrych epizodów depresyjnych nie należy włączać wyłącznie leków przeciwdepresyjnych. Jeśli pacjent z epizodem depresji w przebiegu ChAD był w trakcie leczenia WPA w ramach terapii podtrzymującej, należy skorygować dawkę do osiągnięcia poziomu terapeutycznego, a następnie, w razie utrzymywania się objawów, dołączyć olanzapinę + fluoksetynę lub kwetiapinę.

– Leczenie podtrzymujące powinno trwać od roku do dwóch lat. Jego celem jest uzyskanie możliwie jak najniższej dawki, a nie całkowite odstawienie farmakoterapii po 2-3 miesiącach. W przebiegu leczenia podtrzymującego WPA można zastosować wyłącznie w przypadku nietolerancji litu lub niezadowalających efektów klinicznych jako leczenie II rzutu. Ewentualnie zastosowanie WPA będzie dopuszczalne w terapii podtrzymującej, jeżeli był to lek, którym opanowano epizod depresji/manii i pacjent wyrazi taką wolę — mówi prof. Janas-Kozik.

Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia z wykorzystaniem WPA należy monitorować za pomocą wykonywania oznaczania stężenia kwasu walproinowego we krwi.

W zapobieganiu nawrotom epizodów afektywnych w leczeniu dzieci i młodzieży z ChAD stwierdzono skuteczność w odniesieniu do litu, walproinianów, aripiprazolu, ziprasidonu, asenapiny i lamotryginy, przy czym, jak zaznacza prof. Janas-Kozik, nadal potrzebne są dalsze badania w tym zakresie. Atypowe leki przeciwpsychotyczne, mimo dobrej skuteczności, powodują u młodych osób więcej zaburzeń metabolicznych niż leki normotymiczne i I generacji.

– Ich włączeniu powinna zatem towarzyszyć edukacja zdrowotna z zakresu stylu życia, zdrowej diety i znaczenia aktywności fizycznej. Co więcej, wszystkie atypowe neuroleptyki w mniejszym lub większym stopniu wydłużają odcinek QT. Na początku leczenia bezwzględnie konieczne jest więc wykonanie EKG z oceną odcinka QT. Po włączeniu leku badanie należy powtarzać co rok lub częściej, jeśli wywiad potwierdzi dodatkowe obciążenie kardiologiczne — wskazuje prof. Janas-Kozik.

Gorsze wyniki leczenia zespołów maniakalnych lub mieszanych w populacji pediatrycznej związane są ze współwystępowaniem ADHD i zaburzeń zachowania, a także większym wyjściowym nasileniem tych zespołów.

Rola arypiprazolu w leczeniu ChAD u dzieci i młodzieży

Arypiprazol należy do neuroleptyków atypowych, grupy najczęściej stosowanych leków przeciwpsychotycznych w terapii psychoz wśród populacji dziecięcej. W Polsce lek jest zarejestrowany w terapii schizofrenii u osób w wieku powyżej 15 lat oraz epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I u młodzieży w wieku powyżej 13 roku życia trwającym do 12 tygodni. Lek w obu wskazaniach jest objęty refundacją.

– Pacjenci często wybierają arypiprazol, ponieważ jego włączenie nie wiąże się ze wzrostem masy ciała. Zastosowanie kwetiapiny początkowo może powodować niewielki przyrost masy ciała, ale przy normalizacji nastroju, masa ciała zwykle się wyrównuje. Uzasadnieniem do włączenia u dzieci i młodzieży selektywnych neuroleptyków są istotne odmienności farmakokinetyki wieku rozwojowego, takie jak: szybsza absorpcja, większa przepuszczalność bariery krew-mózg, szybszy metabolizm, osłabienie efektywności na skutek wpływu hormonów płciowych czy zmniejszenie wydalania przez nerki — mówi prof. Janas-Kozik.

Innym nowym lekiem przeciwpsychotycznym stosowanym w leczeniu pacjentów poniżej 18 roku życia jest lurazydon. W Polsce jest zarejestrowany wyłącznie w terapii schizofrenii u osób powyżej 13 roku życia. Amerykańska Akademia Żywności i Leków przyznała lurazydonowi rejestrację również w leczeniu epizodów depresyjnych w przebiegu ChAD u osób powyżej 10 roku życia w schemacie monoterapii lub w połączeniu z litem/walproinianem.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji szkoleniowo-naukowej „Farmakoterapia, psychoterapia i rehabilitacja zaburzeń afektywnych”, która odbyła się 26-28 października w Krakowie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szpital to ostateczność, czyli jak powoli zmienia się polska psychiatria