Eradykacja Helicobacter pylori

W krajach wysoko rozwiniętych infekcja Helicobacter pylori dotyka 20-50 proc. społeczeństwa. W państwach o niższym poziomie rozwoju, a co za tym idzie higieny, rozpowszechnienie zakażenia sięga 70-80 proc. Kliniczne znaczenie infekcji Helicobacter pylori związane jest głównie z chorobą wrzodową. Wrzody żołądka lub dwunastnicy rozwijają się u około 15 proc. zakażonych. Istotne znaczenie ma będące następstwem zakażenia przewlekłe zanikowe zapalenie śluzówki żołądka - czynnik ryzyka raka żołądka i chłoniaka żołądka typu MALT. Jednak skuteczne leczenie eradykacyjne nie chroni przed rozwojem raka żołądka. Ale nie tylko dlatego eradykacji nie poleca się wszystkim nosicielom. Należy pamiętać, że leczenie eradykacyjne może być przyczyną wielu działań niepożądanych, związanych przede wszystkim ze stosowaniem antybiotyków. Są to m.in. uczulenia, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, zmiany w obrazie krwi, komorowe zaburzenia rytmu serca i niedokrwistość hemolityczna.

Wskazania do eradykacji

Podstawowym wskazaniem do eradykacji jest choroba wrzodowa - czynna i w wywiadzie. Eradykacja wspomaga leczenie częstych powikłań choroby wrzodowej pod postacią krwawienia i przedziurawienia wrzodu. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zaleca się odłożenie leczenia eradykacyjnego do czasu zahamowania krwawienia. Korzystne jest wyeliminowanie Helicobacter pylori przed planowanym długim leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym kardioprotekcyjnymi preparatami kwasu acetylosalicylowego. Ponadto wskazaniem do eradykacji są nasilone zmiany zapalne śluzówki żołądka i dwunastnicy, stany przedrakowe żołądka, polipy gruczołowe i hiperplastyczne, resekcja żołądka z powodu raka, rak żołądka w rodzinie, chłoniak żołądka typu MALT i choroba Menetriera. Przedmiotem dyskusji jest eliminacja Helicobacter pylori w dyspepsji czynnościowej. Zgodnie z wytycznymi Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, wskazaniem do eliminacji H. pylori jest zdiagnozowana dyspepsja czynnościowa, która nie poddaje się innym sposobom leczenia.

Leczenie pierwszego rzutu

Terapia trójlekowa uchodzi obecnie za niezbędne minimum skutecznej eradykacji. Tradycyjny schemat leczenia trzema lekami obejmował stosowanie związku bizmutu, metronidazolu i tetracykliny. Skuteczność takiego postępowania jest bardzo wysoka - do 90 proc. Konieczność sięgania po leki aż cztery razy na dobę i często występujące działania niepożądane doprowadziły jednak do marginalizacji tego schematu. Upowszechnienie najskuteczniejszych w hamowaniu wydzielania kwasu żołądkowego inhibitorów pompy protonowej (IPP) sprawiło, że to one stały się osią leczenia. Obecnie zaleca się łączenie IPP z dwoma antybiotykami spośród amoksycyliny, metronidazolu i klarytromycyny. Z uwagi na oporność występujących w Polsce szczepów Helicobacter pylori Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne nie poleca kojarzenia metronidazolu i klarytromycyny w leczeniu pierwszego rzutu.
IPP wraz z dwoma antybiotykami podaje się dwa razy dziennie przez tydzień. Eradykacja jest skuteczna, gdy nie wykrywa się obecności bakterii w badaniach kontrolnych przeprowadzonych cztery tygodnie po zakończeniu leczenia. Udaje się to średnio u 60-85 proc. leczonych. Istotną przyczyną nieskuteczności eradykacji - obok nieprzestrzegania przez chorego zaleceń lekarskich - jest lekooporność drobnoustrojów.

Terapia ratunkowa

W razie nieskuteczności leczenia można zastosować rozszerzone leczenie czterolekowe, w którym przez 10-14 dni podaje się IPP, metronidazol (w dawce 3 x 500 mg), amoksycylinę lub klarytromycynę oraz cytrynian bizmutu (Ventrisol 4 x 120 mg). W przypadku oporności na metronidazol można go zastąpić furazolidonem w dawce 3 x 100 mg. Warto przy tym zaznaczyć, że furazolidon jest inhibitorem monoaminoksydazy i może wywoływać ciężki przełom nadciśnieniowy. Terapią ratunkową jest również dołączenie do IPP i amoksycyliny rifabutyny. Ten ostatni antybiotyk nie jest stosowany w Polsce.