Dobra kontrola astmy dzięki współpracy lekarza i pacjenta

Dzięki współczesnej medycynie jakość życia chorego na astmę nie musi odbiegać od jakości życia człowieka zdrowego. Według najnowszych wytycznych Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA), skuteczne postępowanie w astmie oskrzelowej powinno prowadzić do opanowania jej objawów oraz utrzymania normalnej aktywności życiowej wraz ze zdolnością do wykonywania wysiłku fizycznego, odpowiedniego do możliwości pacjenta.

W konsekwencji astmy dochodzi do stałego pogorszenia parametrów wentylacyjnych, dlatego kolejnym celem terapii powinno być utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego, a także zapobieganie wystąpieniu zaostrzeń. Najistotniejsze są działania niedopuszczające do sytuacji zagrożenia życia (zgonu pacjenta) oraz unikanie objawów niepożądanych leków przeciwastmatycznych. Wymienione założenia można uzyskać dzięki dobrej kontroli astmy, która jest obecnie główną strategią postępowania terapeutycznego.
Idealnie kontrolowana astma to stan, w którym nie występują objawy podmiotowe, wartości parametrów wentylacyjnych mieszczą się w prawidłowych granicach, choroba nie ogranicza funkcjonowania pacjenta oraz nie pojawiają się objawy niepożądane związane z przyjmowaniem leków.

Metody oceny kontroli astmy

Istnieje kilka sposobów oceny, czy astma jest dobrze kontrolowana. Niektóre wymagają zaangażowania pacjenta. Pierwszy z nich to test kontroli astmy (ACT), drugi to pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Dzięki nim lekarz może szybko ocenić nasilenie astmy w dłuższym okresie poprzedzającym wizytę.
Test ACT, coraz powszechniej stosowany w Polsce nie tylko w poradniach specjalistycznych, to łatwy kwestionariusz oparty na skali numerycznej. Umożliwia on ocenę aktywności choroby w okresie 4 tygodni poprzedzających badanie. Pytania skierowane do pacjenta obejmują takie kwestie, jak: występowanie duszności, budzenie się w nocy lub wcześnie rano z powodu objawów astmy, zużycie doraźnych leków przeciwastmatycznych, wpływ choroby na wykonywanie czynności związanych z pracą i obowiązkami domowymi. Ostatnie z pięciu pytań dotyczy subiektywnej oceny aktywności choroby. Czasem staje się ono źródłem nieporozumienia, bowiem użyte wyrażenie „kontrola astmy”, bywa pojmowane przez pacjentów jako pozostawanie pod opieką lekarza. Test ACT, wykazujący 62 proc. czułości i 79 proc. swoistości, umożliwia wyselekcjonowanie pacjentów, u których należy wykonać dodatkowe badania lub wprowadzić modyfikację leczenia farmakologicznego. Test ACT znacznie ułatwia kontrolę choroby w codziennej praktyce.

Drugą metodą oceny kontroli astmy, wymagającą zaangażowania pacjenta, jest regularny pomiar zmienności szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Chorzy, wyposażeni w proste urządzenie o nazwie pikflometr (peakflowmetr), dokonują pomiarów PEF o stałych porach dnia i odnotowują wyniki na specjalnej skali. Analiza wykresu wartości PEF w funkcji czasu umożliwia lekarzowi szybką i obiektywną ocenę stanu układu oddechowego z okresu ostatnich kilku tygodni, co ma istotne znaczenie dla oceny skuteczności leków przepisanych podczas poprzedniego spotkania. Pomiar PEF pozwala również choremu wcześniej rozpoznać sytuację wymagającą dokładniejszej kontroli astmy. Spadek PEF często bowiem wyprzedza pojawienie się objawów zaostrzenia choroby, co dla dobrze wyedukowanego pacjenta stanowi sygnał do podjęcia decyzji o zwiększeniu dawek wziewnych glikokortykosteroidów, jeszcze przed zgłoszeniem się do specjalisty. Dzięki wczesnej interwencji zaostrzenie może mieć znacznie łagodniejszy przebieg.
W ocenie nasilenia astmy nieocenioną wartość mają informacje, które można uzyskać od pacjenta podczas rozmowy. Dotyczą one stosowania beta2-mimetyku szybko działającego, liczby zaostrzeń oraz możliwości wykonywania wysiłku fizycznego. Konieczność częstego przyjmowania salbutamolu w ciągu tygodnia, występowanie zaostrzeń czy pogorszenie tolerancji wysiłku wskazują na złą kontrolę astmy.

Kolejną metodą oceny aktywności astmy jest badanie spirometryczne, które najczęściej wykonuje się w poradniach alergologicznych i pulmonologicznych. Badanie krzywej przepływ – objętość pozwala na ocenę pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej (FEV1), czyli tej objętości powietrza, która wydostaje się z płuc w czasie pierwszej sekundy forsownego wydechu. Parametr ten może obrazować stan obturacji dróg oddechowych pacjenta podczas wizyty w gabinecie lekarskim, wskazując na efekty dotychczasowego leczenia. Dzięki obecności na rynku wygodnych elektronicznych urządzeń do wykonywania spirometrii, dostępność do tego badania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej znacznie wzrosła. Zwiększyło to możliwość monitorowania parametrów wentylacyjnych i stanu układu oddechowego u chorych na astmę.

Intensywność leczenia, weryfikacja postępowania

Glikokortykosteroidy wziewne nadal odgrywają najistotniejszą rolę w farmakoterapii astmy oskrzelowej. Według wytycznych GINA, w pierwszym stopniu intensywności leczenia można przyjmować doraźnie jedynie beta2-mimetyk szybko działający. W każdym kolejnym stopniu intensywności terapii zalecane są glikokortykosteroidy wziewne. W zależności od nasilenia choroby mogą im towarzyszyć: lek przeciwleukotrienowy, beta2-mimetyk długo działający i teofilina o przedłużonym uwalnianiu. Do alternatywnych farmaceutyków doraźnych należą: wziewne leki antycholinergiczne, krótko działające beta2-mimetyki doustne i krótko działające preparaty teofiliny. W piątym stopniu intensywności leczenia należy dołączyć glikokortykosteroid doustny; można również zastosować przeciwciała anty-IgE.

Leczenie chorego na astmę oskrzelową wymaga cyklicznej weryfikacji postępowania. Podczas pierwszej wizyty lekarz ocenia nasilenie choroby oraz podejmuje decyzję o farmakoterapii. Podczas kolejnej ocenia kontrolę choroby i weryfikuje zastosowane leczenie. W przypadku dobrej kontroli zachowuje dotychczas zlecone leki, a po 3 miesiącach podejmuje próbę zmniejszenia intensywności farmakoterapii, redukując dawki lub odstawiając niektóre preparaty. Gdy ocena wskazuje jednak na nieprawidłową kontrolę astmy, lekarz zwiększa intensywność leczenia. Ponowna ocena kontroli choroby dokonywana jest podczas kolejnej wizyty.

Compliance znaczy sukces

W prowadzeniu chorego na astmę w warunkach ambulatoryjnych bardzo pomocne jest wypracowanie partnerskich relacji między pacjentem a lekarzem i innymi pracownikami opieki zdrowotnej. To one często determinują prawidłowe postępowanie pacjenta, tj. podporządkowanie się zarówno reżimowi lekowemu, jak i zaleceniom dotyczącym stylu życia. Konstruktywna współpraca i zaangażowanie chorego w proces terapeutyczny zwiększają szanse na prawidłową kontrolę astmy, podnosząc jakość jego życia. Budowanie partnerskich relacji powinno się odbywać poprzez wspólne omawianie celów leczenia oraz ocenę jego efektów. Istotne jest opracowanie indywidualnego planu samodzielnego postępowania. Może on być pomocny we wprowadzaniu zmian do leczenia na podstawie parametrów kontroli choroby, które pacjent jest w stanie sam zweryfikować. Parametry te obejmują wcześniej wspomniane: zmianę PEF, wzrost zapotrzebowania na beta2-mimetyk szybko działający i nasilenie duszności. To tzw. wytyczone samodzielne postępowanie (guided self-management) znacznie przyczynia się do zmniejszenia chorobowości u pacjentów z astmą oskrzelową.

W praktyce okazuje się, że około połowa chorych leczonych przewlekle nie zażywa leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Dlatego warunkiem dobrej kontroli astmy jest zrozumienie przez pacjenta zasad farmakoterapii. Zła kontrola choroby często spowodowana jest nieumiejętnością korzystania z inhalatorów zawierających glikokortykosteroidy i beta2-mimetyki. Dotyczy to szczególnie osób starszych, niedołężnych i niepełnosprawnych. Dodatkowo sprawę komplikuje szeroka gama tych urządzeń – od ciśnieniowych po proszkowe – z różnymi technikami uwalniania leku. Jeśli więc nie daje efektów ani zaordynowane podczas pierwszej wizyty leczenie, ani zwiększenie dawek leków czy dodanie kolejnych preparatów, być może weryfikacja sposobu przyjmowania przez pacjenta farmaceutyków drogą wziewną wskaże przyczynę nieskuteczności terapii. Oczywiście chorego należy już podczas pierwszej wizyty poinstruować w obsłudze inhalatora; szkolenie może wykonać personel pielęgniarski.

Eliminacja czynników ryzyka

Nie mniejszą rolę odgrywa zrozumienie przez pacjenta różnic między lekami „doraźnymi” a „kontrolującymi” chorobę, jak również świadomość potencjalnych działań niepożądanych, jakie mogą wystąpić podczas farmakoterapii. Pierwsze zetknięcie się chorego z koniecznością przyjmowania glikokortykosteroidów zazwyczaj budzi sporą obawę. Jeżeli na początku leczenia nie rozwiejemy tych wątpliwości, chory może odstawić steryd, nie informując nas o tym. To może prowadzić do złej kontroli choroby. Z pewnością glikokortykosteroidy budzą szczególny opór u matek dzieci chorych na astmę. Boją się one m.in. negatywnego wpływu tych leków na wzrost dzieci. Według dotychczasowych badań, u dzieci chorych na astmę glikokortykosteroidy wziewne powodują okresowe spowolnienie wzrostu, nie mają jednak wpływu na wzrost ostateczny.

Do uzyskania sukcesu terapeutycznego pod postacią prawidłowej kontroli astmy może dodatkowo przyczynić się unikanie czynników ryzyka wyzwalających objawy choroby. Choć nie jest to łatwe, należy możliwie maksymalnie ograniczyć narażenie na alergeny. U osób uczulonych na alergeny sierści zwierząt spełnienie tego warunku jest łatwiejsze niż w przypadku osób wrażliwych na alergeny wszechobecnych roztoczy kurzu domowego czy grzybów pleśniowych. Rezygnacja z palenia papierosów, zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy (palenie bierne) czy unikanie pokarmów i leków alergizujących są w zasięgu możliwości chorego. Mniej realne jest unikanie sytuacji stresogennych, które również mogą zaostrzać astmę. Pacjenci, którzy chorują na astmę umiarkowaną lub ciężką powinni przyjmować szczepienia przeciwko grypie, gdyż zakażenia wirusowe należą do czynników zaostrzających astmę.