Test kontroli astmy w codziennej praktyce

W 1999 roku Rabe i wsp. przeprowadzili w siedmiu krajach Europy Zachodniej badania oparte na kwestionariuszach, do których informacje zebrano w czasie wywiadu telefonicznego (AIRE study). W grupie 2803 astmatyków tylko 5,3 proc. spełniało wszystkie kryteria GINA dobrej kontroli ich choroby. Ponad 28 proc. badanych dzieci i 30,5 proc. dorosłych zgłaszało kłopoty ze snem w ciągu ostatniego tygodnia wynikające z duszności. Gdy przeanalizowano stosowane leczenie, okazało się, że tylko 23 proc. pacjentów stosowało wziewne glikokortykosteroidy w ostatnich 4 tygodniach przed badaniem. Z obserwowanej grupy 60,5 proc. dzieci i 45 proc. dorosłych podało, że nigdy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych.
W podobnym badaniu przeprowadzonym w 2000 roku w Polsce (AIRCEE) na pytania kwestionariusza odpowiedziało 300 chorych. Spośród ankietowanych na podstawie częstości objawów i klasyfikacji GINA stwierdzono astmę epizodyczną u 21 proc. oraz astmę przewlekłą łagodną, umiarkowaną i ciężką odpowiednio u 24, 26 i 29 proc. chorych. Ponad 70 proc. badanych miało objawy astmy przynajmniej raz w tygodniu, a 20 proc. codziennie. U 11 proc. co noc występowały duszności. Objawy choroby występowały u respondentów średnio około cztery razy w tygodniu, a 80 proc. badanych miało w ciągu ostatniego roku ciężki napad astmy.
Większość pacjentów stwierdziła, że astma oskrzelowa wpływa na ograniczenie ich codziennej aktywności życiowej, połowa badanych wskazała na występowanie objawów po wysiłku fizycznym. Badań spirometrycznych oceniających wydolność układu oddechowego nigdy nie miało wykonanych aż 41 proc. astmatyków. Zaledwie 7 proc. badanych prowadziło w domu pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Tylko 27 proc. chorych przyjmowało wziewne glikokortykosteroidy, za to leki działające wyłącznie objawowo były zdecydowanie bardziej powszechne (w grupie pacjentów z astmą ciężką doraźne leki stosowało 73 proc. respondentów). Co ciekawe, w porównaniu z innymi krajami Europy rodkowo-Wschodniej, biorącymi udział w badaniu AIRCEE, w Polsce leki przeciwzapalne przyjmowało najwięcej pacjentów (dla przypomnienia - tylko 27 proc.).

Metody kontroli astmy

Wyniki przedstawionych powyżej badań wskazują, że kontrola astmy, pomimo wprowadzenia jasnych standardów postępowania, nie jest zadowalająca. Zgodnie z zaleceniami GINA opublikowanymi w 2006 roku, leczenie farmakologiczne powinno być dostosowane do zmiennego stopnia opanowania objawów astmy u danego pacjenta. W przypadku niedostatecznej kontroli choroby leczenie powinno być zintensyfikowane zgodnie z zasadą "step-up". W przypadku zadowalającego opanowania objawów astmy można zmniejszyć dawki lub liczbę stosowanych leków kontrolujących - proces "step-down".
Do oceny skuteczności terapii i stopnia kontroli astmy proponowanych jest wiele metod. Biopsje błony śluzowej ściany oskrzeli, ocena histopatologiczna stopnia remodelingu, ocena liczby komórek zapalenia (w tym eozynofilów), ocena mediatorów prozapalnych (leukotrienów, eozynofilowego białka kationowego, interleukin) w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) mają znaczenie wyłącznie w badaniach naukowych. Być może w przyszłości popularna stanie się ocena stężenia tlenku azotu w powietrzu wydechowym (eNO), gdyż istnieje dobra korelacja tego parametru z innymi wskaźnikami stanu zapalnego i kontroli przebiegu choroby. Obecnie jednak, ze względu na koszty aparatu, badanie to nie może być zalecane do rutynowego postępowania.
Badanie spirometryczne może być wykonane wyłącznie w ośrodku, w którym jest odpowiedni sprzęt, co potwierdzają wyniki cytowanych badań. Istnieje olbrzymia grupa pacjentów, którzy pomimo rozpoznania astmy oskrzelowej, nigdy nie mieli wykonanego takiego badania. Niewielkie jest również rozpowszechnienie pomiarów szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Dobrym parametrem oceny stopnia kontroli astmy jest zużycie leków ratunkowych (beta2-mimetyków wziewnych). Istnieją także kwestionariusze zawierające pytania dotyczące objawów, ograniczenia codziennej aktywności, zużycia leków, nieplanowanych wizyt lekarskich. Użyteczność takich ankiet została potwierdzona w wielu badaniach. Większość z proponowanych kwestionariuszy jest bardzo rozbudowana, niekiedy w odpowiedzi na pytania potrzebna jest pomoc wykwalifikowanego personelu medycznego, co zdecydowanie wydłuża czas wypełnienia formularza i zmniejsza możliwość jego zastosowania w codziennej praktyce w gabinecie lekarskim u każdego pacjenta z astmą.

Pięć pytań do pacjenta

Nowością jest test kontroli astmy (Asthma Control Test, ACT(tm)) składający się jedynie z pięciu pytań. Test ten jest jasny i łatwy dla pacjenta, a jego wyniki są proste do interpretacji. Opracowany przez Nathana i wsp., przy współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów zajmujących się diagnostyką i terapią astmy, test początkowo składał się z 22 pytań, na które odpowiedziało 407 dorosłych astmatyków. Za pomocą metod analizy statystycznej określono stopień korelacji poszczególnych pytań ze stopniem ciężkości choroby ocenionym przez lekarza na podstawie badania przedmiotowego, wywiadu, zapotrzebowania na leki i badań spirometrycznych, a następnie wybrano pięć pytań najlepiej spełniających założone kryteria kwestionariusza. Pytania te dotyczą występowania objawów choroby, zużycia leków ratunkowych, wpływu choroby na możliwość wykonywania zwykłych czynności w pracy i domu oraz oceny przez pacjenta stopnia kontroli swojej choroby (tab. 1).
Do każdego pytania dołączony jest zestaw pięciu możliwych odpowiedzi, stopniujących częstość występowania dolegliwości lub określających stopień kontroli astmy. Maksymalna ocena wynosi 25 punktów i świadczy o bardzo dobrej kontroli astmy. Jako punkt odcięcia określający złą kontrolę astmy badacze zaproponowali wartość 19 i mniej punktów (czułość i swoistość odpowiednio 69,2 proc. i 76,2 proc.).
Test kontroli astmy jest badaniem przesiewowym w kierunku złej kontroli choroby. Umożliwia łatwą identyfikację pacjentów, u których niezbędne jest wykonanie dalszych badań (np. spirometrii) i zwiększenie dawki leków kontrolujących chorobę (w praktyce najczęściej glikokortykosteroidów wziewnych). Potwierdzono dobrą korelację testu ACT(tm) z oceną kontroli przebiegu choroby przez specjalistę (p<0,001), wynikiem nasilonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) (p<0,001) i wynikiem rozbudowanego kwestionariusza ACQ (p<0,001). Test ten może być rozdawany przed wizytą w gabinecie lekarskim wszystkim pacjentom z rozpoznaną astmą oskrzelową, zarówno w poradniach poz, jak i w przychodniach specjalistycznych. Może być również zastosowany do długoterminowej (w ciągu kolejnych wizyt) oceny stopnia kontroli astmy.
W ciągu ostatniego roku test kontroli astmy został włączony do oceny pacjentów znajdujących się pod opieką poradni przyklinicznej. Doświadczenia własne wzbogaciły naszą praktyczną wiedzę na jego temat. Prawidłowe wypełnienie po raz pierwszy testu wymaga wyjaśnienia pytań kwestionariusza. Dość często zdarzają się rozbieżności pomiędzy rozumieniem pytań przez lekarza i pacjenta. Najlepszym tego przykładem jest pytanie 5 dotyczące stopnia kontroli astmy. Część pacjentów rozumie kontrolę choroby jako opiekę w poradni specjalistycznej. Jeśli przychodzą na kolejne wizyty, to znaczy - ich zdaniem - że dobra kontrola jest zachowana, bez względu na nasilenie dolegliwości! Niektórzy pacjenci uważają, że przyjmowanie 1 lub 2 dawek (wdechów) leku ratunkowego dziennie świadczy o dobrej kontroli choroby. Być może wcześniej przyjmowali kilka wdechów, a do tego mieli dolegliwości nocne. Wątpliwości takie powinny być wyjaśnione w czasie wizyty w gabinecie lekarskim.
Podsumowując, test kontroli astmy ACT(tm) jest łatwym, szybkim i prostym kwestionariuszem, umożliwiającym ocenę stopnia kontroli astmy zarówno w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalisty. Zastosowanie testu w codziennej praktyce może zdecydowanie ułatwić opiekę nad pacjentami z astmą oskrzelową i poprawić kontrolowanie tej przewlekłej choroby.

Tabela 1. Pięć pytań składających się na test kontroli astmy

Asthma Control Test - ACT(tm)
Do każdego pytania dołączony jest zestaw pięciu możliwych odpowiedzi, stopniujących częstość występowania dolegliwości lub określających stopień kontroli astmy. Maksymalna ocena wynosi 25 punktów i świadczy o bardzo dobrej kontroli astmy.

1. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni astma powstrzymywała Pana(nią) od wykonywania zwykłych czynności w pracy, w szkole/uczelni lub w domu?

2. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miał(a) Pan(i) duszność?

3. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni budził(a) się Pan(i) w nocy lub rano, wcześniej niż zwykle, z powodu objawów związanych z astmą (np. świszczący oddech, kaszel, duszności, ucisk lub ból w klatce piersiowej)?

4. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni używał(a) Pan(i) doraźnie szybko działającego leku wziewnego?

5. Jak ocenił(a) by Pan(i) swoją kontrolę nad astmą w ciągu ostatnich 4 tygodni?