Dekada w leczeniu chorych na czerniaka

Jakie zmiany zaszły w leczeniu chorych na czerniaka w Polsce na przestrzeni ostatniej dekady?

Ostatnie 10 lat to rewolucja w leczeniu czerniaka. Przede wszystkim dzięki czujności onkologicznej lekarzy, dostępie do sprzętu diagnostycznego, ale także większej świadomości społeczeństwa, w wielu przypadkach udaje się rozpoznawać czerniaki na wczesnym etapie rozwoju, gdy zmiany wymagają jedynie leczenia chirurgicznego. Ma to istotne znaczenie dla rokowania pacjentów.

Niestety, okres pandemii COVID-19 to czas, gdy dostęp do lekarzy wszystkich specjalności był ograniczony, co wpłynęło również na liczbę rozpoznawanych nowotworów. Gdy restrykcje zostaną całkowicie lub częściowo zniesione, a personel medyczny będzie mógł odejść od łóżek covidowych i wrócić do swojej „normalnej” pracy, może okazać się, że będziemy rozpoznawać większą liczbę nowotworów zaawansowanych, które będą wymagały zastosowania leczenia uzupełniającego czy systemowego.

Właśnie nowe metody terapii w ogromnym stopniu wpłynęły na zmianę krajobrazu leczenia czerniaka. Chodzi o dostęp do nowoczesnych leków, które w ostatnich latach pojawiły się w programie lekowym dla chorych na czerniaka. 10 lat temu pacjenci, u których rozpoznaliśmy zaawansowane czerniaki, mogli liczyć na leczenie systemowe jedynie w postaci chemioterapii. Dziś do dyspozycji klinicystów są nowoczesne opcje terapeutyczne, immunoterapia oraz leczenie celowane. Dzięki nowoczesnym i niezwykle precyzyjnym technikom diagnostycznym możemy bardzo dokładnie określić typ genetyczny nowotworu i na tej podstawie dobierać leczenie dla chorego. Najnowsze terapie są dedykowane bardzo wąskim grupom chorych, np. z określonymi mutacjami genetycznymi. Badania nad takimi terapiami są wciąż prowadzone, ale wydaje się, że leczenie celowane, ukierunkowane na specyficzne zmiany genetyczne, jest przyszłością onkologii i możemy spodziewać się więcej takich rejestracji nie tylko w odniesieniu do zaawansowanego czerniaka, ale także wielu innych nowotworów.

Dzięki możliwości stosowania nowoczesnych terapii systemowych chorzy na czerniaka żyją znacznie dłużej. Dziesięć lat temu mogliśmy się spodziewać, że pacjent z rozpoznaną chorobą zaawansowaną będzie żył zaledwie kilka miesięcy. Dziś chorzy otrzymujący immunoterapię i terapie celowane żyją nawet powyżej 5 lat.

W Polsce zmienił się także system opieki nad chorymi na czerniaki. Dostęp do leczenia systemowego gwarantuje program lekowy B.59. To dobry program, który adresuje większość potrzeb pacjentów i klinicystów. Jego zapisy pozwalają na indywidualizację terapii, dopasowanie planu leczenia do potrzeb i preferencji chorego.

Na oddziałach systemowo leczących pacjentów pracują także coraz częściej psychoonkolodzy, dietetycy kliniczni, którzy prowadzą leczenie wspomagające terapię onkologiczną. Dziś onkolodzy kliniczni korzystają również ze wsparcia innych specjalistów, m.in. endokrynologów, dermatologów czy kardiologów, których doświadczenie jest szczególnie ważne podczas stosowania takich terapii systemowych, jak leczenie celowane czy immunoterapia. Nowoczesne terapie lekowe mają zupełnie inny profil toksyczności niż stosowana do niedawna chemioterapia. U chorych mogą pojawiać się różne dolegliwości — od biegunek, poprzez wysokie gorączki czy zmiany skórne. W takich sytuacjach korzystamy właśnie z pomocy lekarzy innych specjalności.

Na jakie terapie mogą dziś liczyć chorzy, u których rozpoznaje się zaawansowanego czerniaka?

Program lekowy B.59 gwarantuje dostęp zarówno do terapii systemowych, jak i uzupełniających (adjuwantowych). Te ostatnie stosujemy u chorych, u których po radykalnym leczeniu operacyjnym istnieje konieczność zabezpieczenia przed nawrotem raka.

Zgodnie z zapisami programu lekowego, pacjenci kwalifikowani do leczenia uzupełniającego w postaci immunoterapii z wykorzystaniem niwolumabu lub pembrolizumabu to chorzy, u których rozpoznano czerniaka skóry lub błon śluzowych z zajęciem węzłów chłonnych. W przypadku kwalifikacji do leczenia za pomocą niwolumabu dopuszcza się także obecność przerzutów odległych. Aby chory mógł otrzymać terapię uzupełniającą, najpierw musi być leczony radykalnie za pomocą zabiegu chirurgicznego. Terapia adjuwantowa nie może zostać włączona później niż 16 tygodni po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Pacjenci kwalifikowani do terapii uzupełniającej w postaci leczenia celowanego za pomocą połączenia dabrafenibu z trametynibem muszą mieć rozpoznanego czerniaka w stopniu IIIA z przerzutami powyżej 1 mm, IIIB, IIIC lub IIID. Ponadto u chorego konieczne jest potwierdzenie obecności mutacji V600E w genie BRAF. Aby pacjent mógł otrzymać leczenie adjuwantowe, zarówno z wykorzystaniem terapii celowanej, jak i immunoterapii, musi pozostawać w dobrym stanie ogólnym.

W przypadku terapii stosowanych w IV stopniu zaawansowania czerniaka program lekowy przewiduje także dwie grupy leków systemowych. Pierwsza obejmuje immunoterapię z wykorzystaniem niwolumabu, pembrolizumabu oraz kombinacji niwolumabu z ipilimumabem. Druga grupa leków to skojarzona terapia celowana z wykorzystaniem inhibitorów BRAF i MEK. Obecnie obowiązujący program lekowy gwarantuje dostęp do wszystkich zarejestrowanych kombinacji wspomnianych inhibitorów.

Jako pierwsza w programie pojawiła się kombinacja wemurafenibu z kobimetynibem, następnie dabrafenibu z trametynibem, a na końcu trafiła do niego kombinacja enkorafenibu z binimetynibem. Ta ostatnia wydaje się obecnie najchętniej wybieraną kombinacją inhibitorów BRAF i MEK z uwagi na korzystny profil toksyczności. Podobnie jak w przypadku leczenia uzupełniającego, chorzy kwalifikowani do terapii systemowej (z wykorzystaniem immunoterapii czy też leczenia systemowego) muszą pozostawać w dobrym stanie ogólnym. Warunkiem kwalifikacji do leczenia z wykorzystaniem inhibitorów BRAF/MEK jest potwierdzona obecność mutacji V600 w genie BRAF.

Wydaje się, że dzięki zastosowaniu kombinacji enkorafenibu i binimetynibu u chorych z potwierdzoną obecnością mutacji V600 w genie BRAF, leczonych skojarzoną terapią anty-BRAF/MEK, udaje się uzyskać najdłuższy czas wolny od progresji oraz najdłuższy czas przeżycia całkowitego.

Enkorafenib i binimetynib to terapia skojarzona, która trafiła do programu lekowego B.59 we wrześniu 2020 r., zatem stosujemy ją już u naszych chorych od ponad roku. Nasze doświadczenia wskazują, że jest to terapia dobrze tolerowana przez pacjentów. Oczywiście po jej zastosowaniu, podobnie jak w przypadku innych metod leczenia systemowego, występują działania niepożądane, ale nie są one tak bardzo uciążliwe, jak przy innych inhibitorach BRAF/MEK. Ponadto nasze doświadczenia związane z prowadzeniem terapii i współpraca z lekarzami innych specjalności pozwalają nam skutecznie zwalczać te objawy.

Kombinacja enkorafenibu z binimetynibem została oceniona w badaniu klinicznym III fazy COLUMBUS. Dowiedziono w nim, że mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) dla chorych, którzy otrzymali to leczenie z wykorzystaniem enkorafenibu i binimetynibu, wyniosła 14,9 miesiąca, a mediana czasu przeżycia całkowitego (OS) — 33,6 miesiąca. Ponadto ostatnio przedstawione wyniki badania COLUMBUS wskazują, że odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych przy zastosowaniu enkorafenibu z binimetynibem wynosi 34,7 proc.

Nasze doświadczenia i obserwacje z codziennej pracy z pacjentami pokazują, że wyniki przedstawione w badaniu COLUMBUS przekładają się na praktykę kliniczną. Ponadto bezpieczeństwo terapii z wykorzystaniem enkorafenibu z binimetynibem wydaje się być lepsze niż w przypadku pozostałych dostępnych w programie terapii celowanych, co wpływa na compliance i możliwość kontynuowania terapii do momentu, gdy jest to konieczne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Czerniak - terapie systemowe dostępne w programie lekowym B.59 [PORÓWNANIE]