Lekarze sporządzający karty informacyjne muszą ustalać rozpoznanie, które da się zakwalifikować do jednej z grup JGP, co nie zawsze jest takie oczywiste. W sytuacjach niejasnych może to oznaczać korzystanie z tak zwanych kodów śmieciowych (np. „stan po zasłabnięciu”, „gorączka o nieustalonej etiologii), aby móc rozliczyć leczenie pacjenta. Ale największy problem polega na oczekiwaniach, formułowanych w mniej lub bardziej zawoalowany sposób, aby lekarskie rozpoznanie przyporządkować do grupy JGP wysoko wycenianej przez NFZ. 

Jak „właściwie” klasyfikować chorych

„Przykładów na złe działanie systemu JGP mogę przytoczyć wiele — mówi dr n. med. Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. — Jeśli przyporządkujemy pacjenta do grupy przewlekłej niewydolności nerek, to w wycenie będzie kilkanaście punktów. Jeśli natomiast wpiszemy przewlekłą, zaostrzoną niewydolność i nadamy numer ostrej niewydolności — to nagle wycena wzrasta do ponad 70 punktów. Jeżeli lekarz wpisze „zdekompensowana cukrzyca” — dostaje dwadzieścia kilka punktów, jeśli natomiast czujnie wykona badanie moczu i stwierdzi, że jest w nim odrobina białka, to może wpisać w rozpoznaniu „cukrzyca z nefropatią”. I nagle liczba punktów wzrasta trzykrotnie, przy czym ani koszty leczenia, ani koszty pobytu w szpitalu się nie zmieniają”.

Eksperci zgadzają się, że właściwe wykorzystywanie jednorodnych grup pacjentów do rozliczeń z NFZ jest dobrym rozwiązaniem, zwłaszcza w systemie rozliczeń ubezpieczeniowych. 

Jak podkreśla dr n. med. Andrzej Krupa, właściciel Med Consulting, system rozliczeń według JGP został stworzony dla potrzeb rozliczenia szpitali z płatnikiem i opiera się na założeniu, że możliwe jest opisanie procesu diagnostyczno-leczniczego zarówno w wymiarze klinicznym, jak i finansowym. Opis procesu leczniczego wykonuje się na zbiorze wprowadzanych danych, obejmujących czynności medyczne (procedury wg klasyfikacji ICD-9) oraz przyczynę hospitalizacji (chorobę zasadniczą). W opisie tej ostatniej jest rozpoznanie główne, występujące powikłania, choroby współistniejące (wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10) oraz dodatkowe cechy, które mogą wpływać na przebieg leczenia, takie jak płeć, wiek itp. 

„Taki system rozliczeń funkcjonuje w wielu krajach. Idealnego nie ma nigdzie. Systemy te podlegają ciągłej modyfikacji związanej z wprowadzeniem nowych metod diagnostyczno-leczniczych, jak i również w wyniku analiz realizacji świadczeń. Zawsze powinna być stosowana zasada, że rozliczamy z płatnikiem świadczenia według przyczyn konieczności hospitalizacji, wprowadzając realizowane procedury medyczne służące zdiagnozowaniu i leczeniu pacjenta, czyli w większości przypadków — uzyskaniu poprawy stanu zdrowia” — tłumaczy dr Andrzej Krupa. 

W poszukiwaniu idealnego systemu

System, który obowiązuje w Polsce, jest daleki od ubezpieczeniowego. Dlatego, zdaniem prezesa Hamankiewicza, w świetle dotychczasowych doświadczeń, wprowadzenie JGP do polskiego systemu rozliczeń opartych należy uznać za „wyjątkowo nietrafione“. 

Oficjalne stanowisko samorządu lekarskiego wskazuje jednocześnie, że system ubezpieczeniowy jest najlepszym sposobem rozliczania. Prezes samorządu tłumaczy: „Gdyby mnie ktoś zapytał pięć lat temu, czy system ubezpieczeniowy jest lepszy od budżetowego, odpowiedziałbym, że tak. Ale w Polsce nie mamy systemu ubezpieczeniowego. Dlatego lekarze tracą bardzo dużo czasu na klasyfikowanie chorego. Przy ryczałtowych opłatach za pobyt pacjenta lekarz miał więcej czasu na diagnozowanie i leczenie”. 

Na wady istniejącego systemu wskazuje również dr Andrzej Krupa, ale podkreśla, że ocena pracy lekarza ma wielowątkowy wymiar i nie może opierać się tylko na jego gotowości do pracy. Powinna także uwzględniać realizacje określonych istotnych procedur medycznych oraz celów stawianych przez przełożonych. „Płaca ryczałtowa (czyli „za bycie”) ani system „fee for service” nie jest na pewno cudownym antidotum na idealne wartościowanie pracy lekarza” — podkreśla właściciel Med Consulting.

Sztywne zapisy dotyczące procedur powodują ponadto, że lekarze muszą zlecać przeprowadzenie niepotrzebnych badań, bez których — zgodnie ze schematem — nie można rozliczyć leczenia pacjenta.

Nieprecyzyjne raportowanie, zafałszowane statystyki

Wady obecnego systemu wynikają także z zapisów ustawy o działalności leczniczej, na podstawie której świadczeniodawców rozlicza się głównie z wyników finansowych, a nie z wyników leczenia. Innym efektem naginania rzeczywistości do oczekiwań szpitalnych menedżerów oraz do schematów NFZ jest niska jakość statystyk medycznych. 

Jak podkreśla Zyta Kaźmierczak--Zagórska, wiceprezes NRL: „W ogóle nie można wierzyć statystykom, ponieważ są one oparte na danych z NFZ, a te są zafałszowane z powodu nieprecyzyjnego sprawozdawania”.

Zdaniem dr. Macieja Haman-kiewicza, należy zrezygnować z systemu JGP. „W moim przekonaniu, trzeba zrobić krok do tyłu, przeprowadzić właściwą wycenę świadczeń i płacić za rzeczywiste koszty leczenia” — mówi prezes NRL. W 2008 roku, kiedy wprowadzono system JGP, było bardzo trudno wycenić pojedynczy przypadek, a 20 lat temu było to w ogóle niemożliwe. Natomiast dzisiaj dyrektor szpitala potrafi dokładnie wyliczyć, ile kosztował pobyt pacjenta i wystawić rachunek dla NFZ. 

W ocenie dr. Macieja Hamankie-wicza, można by zmienić sposób rozliczania z punktowania poszczególnych świadczeń do wyliczania obciążenia finansowego, dokładnej kalkulacji kosztów i ewentualnego doliczania zysku. To jednocześnie rozwiązałoby problem referencyjności, czyli sytuacji, w której tak samo są wycenione procedury o różnym stopniu skomplikowania. „Dojdziemy kiedyś do etapu, że JGP znikną — w momencie przekazania finansowania świadczeń do rozliczeń budżetowych” — prognozuje dr Maciej Hamankiewicz. 

 

 

Opis pacjenta

50-letni mężczyzna z otyłością patologiczną (BMI >45 kg/m2) u osoby z zespołem metabolicznym pod postacią cukrzycy insulinoniezależnej skojarzonej z nadciśnieniem tętniczym oraz otyłością. 

Hospitalizowany z powodu trwającego od kilku godzin dyskomfortu w klatce piersiowej o charakterze ucisku z towarzyszącym uczuciem niemiarowej pracy serca. Zmierzona wartość ciśnienia tętniczego wynosiła 180/100 mm Hg. W zapisie EKG stwierdzono migotanie przedsionków z częstością rytmu komór 70-140/min. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono cechy zastoju w krążeniu płucnym. USG jamy brzusznej wykazało cechy stłuszczenia wątroby. Z istotnych odchyleń w badaniach dodatkowych stwierdzono zwiększoną aktywność transaminaz (Alat 100 U/l Aspat 80 U/l), zwiększone wartości glikemii (ok. 300 mg/dl) oraz zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy (kreatynina 2,5 mg/dl).

Po zastosowanym leczeniu uzyskano całkowite ustąpienie zgłaszanych przez chorego dolegliwości subiektywnych, normalizację wartości RR (ok. 130/80 mm Hg) oraz poziomów glikemii (glikemie ok. 80-100 mg/dl) powrót prawidłowo częstego rytmu zatokowego oraz spadek stężenia kreatyniny (kreatynina 1,5 mg/dl) i aktywności transaminaz (Alat 40 U/l Aspat 30 U/l). Pacjent przebywał w szpitalu w dniach 1-18.03.2016.

Możliwe grupowania 

Numer grupy: L84

Punktacja: 61 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: E11.2

Rozpoznanie: Źle kontrolowana cukrzyca (powikłana nefropatią) skojarzona z otyłością oraz stłuszczeniem wątroby u osoby z przewlekłą niewydolnością krążenia, napadowym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym.

 

Numer grupy: K27A

Punktacja: 50 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: E66.8

Rozpoznanie: Otyłość patologiczna ze stłuszczeniem wątroby u osoby z zespołem metabolicznym pod postacią cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, przewlekła niewydolność krążenia, napadowe migotanie przedsionków.

 

Numer grupy: G18A

Punktacja: 42 punkty

ICD-10 spełniające wymogi grupy: K76.0

Rozpoznanie: Stłuszczenie wątroby u osoby z przewlekłą niewydolnością krążenia oraz zespołem metabolicznym pod postacią cukrzycy skojarzonej z otyłością i nadciśnieniem tętniczym. Napadowe migotanie przedsionków w przebiegu choroby podstawowej.

 

Numer grupy: E88

Punktacja: 37 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: I11.0

Rozpoznanie: Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane u osoby z zespołem metabolicznym pod postacią cukrzycy skojarzonej z otyłością, przewlekłą niewydolnością krążenia, napadowym migotaniem przedsionków oraz stłuszczeniem wątroby.

Numer grupy: L83

Punktacja: 36 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: N18.8

Rozpoznanie: Zaostrzenie przewlekłej choroby nerek u osoby z zespołem metabolicznym pod postacią cukrzycy skojarzonej z otyłością i nadciśnieniem tętniczym. Napadowe migotanie przedsionków w przebiegu choroby podstawowej.

 

Numer grupy: E54

Punktacja: 31 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: I50.0

Rozpoznanie: Przewlekła niewydolność krążenia u osoby z napadowym migotaniem przedsionków oraz cukrzycą skojarzoną z otyłością i nadciśnieniem tętniczym. Stłuszczenie wątroby.

 

Numer grupy E72

Punktacja: 30 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: R07.2

Rozpoznanie: Uciskający ból w klatce piersiowej u osoby przewlekłą niewydolnością krążenia, napadowym migotaniem przedsionków oraz cukrzycą skojarzoną z otyłością i nadciśnieniem tętniczym, stłuszczenie wątroby, obserwacja w kierunku ostrego zespołu wieńcowego (zawał serca) negatywna.

 

Numer grupy: E62

Punktacja: 25 punktów

ICD-10 spełniające wymogi grupy: I48.0

Rozpoznanie: Napadowe migotanie przedsionków u osoby z przewlekłą niewydolnością krążenia oraz cukrzycą skojarzoną z otyłością i nadciśnieniem tętniczym. Stłuszczenie wątroby.

 

Opinia

Menedżerom szpitali bardzo brakuje kadry pomocniczej dla lekarzy i pielęgniarek

 Prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali:

Kwestią przyporządkowania procedur do JGP powinni zajmować się docelowo specjalni koderzy medyczni. W idealnej sytuacji lekarz, korzystając z systemów transkrypcji medycznej, stawia szczegółową diagnozę używając języka medycznego, a nie informatycznego (kody). Na tej podstawie koder niejako „ucyfrawia” diagnozy lekarzy, wpisując odpowiednie kody oraz przyporządkowując do odpowiedniej grupy JGP.

Niestety, w polskiej ochronie zdrowia nie wykształciliśmy zawodów pomocniczych dla lekarzy i pielęgniarek. Praca wysoko wykształconego personelu medycznego jest oczywiście droższa od pracy personelu pomocniczego. Tak więc menedżerowie szpitali bardzo chcieliby mieć do dyspozycji taki personel. Nie mówiąc o tym, że tego samego chcieliby także lekarze i pielęgniarki, nadmiernie obciążeni czynnościami sprawozdawczymi. Koderzy to tylko jeden z przykładów. Potrzebujemy szerokiej rzeszy dodatkowych pracowników, np. techników medycznych, koordynatorów opieki (tzw. case managerów), pracowników socjalnych, transkrypcjonistów czy flebotomistów. Dopiero wtedy czas lekarza i pielęgniarki będzie właściwie wykorzystany, a działalność lecznicza będzie kosztowo efektywna.