Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Od połowy lat 90. ubiegłego wieku nastąpiła zmiana paradygmatu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. W tej chorobie istotne znaczenie mają dwa problemy: zagojenie wrzodu i zapobieganie jego nawrotom. W połowie lat 70. zeszłego stulecia poradzono sobie z pierwszą kwestią, wprowadzając H2-blokery przyspieszające gojenie się wrzodów i łagodzące objawy choroby. W latach 80. pojawiły się kolejne nowe leki - inhibitory pompy protonowej. Leczenie zachowawcze stawało się coraz skuteczniejsze, ale tylko w aspekcie gojenia wrzodu. "Największy przełom nastąpił w latach 90., kiedy okazało się, iż w leczeniu choroby wrzodowej podstawą jest eradykacja bakterii Helicobacter pylori, odpowiedzialnej za ponad 90 proc. przypadków wrzodu dwunastnicy i 70 proc. wrzodów żołądka (wywoływanych także przez niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ), czyli terapia antybiotykowa z lekami obniżającymi kwasotę soku żołądkowego" - mówi dr Janusz Legutko z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ. Ostatecznie zwyciężyło leczenie zachowawcze z farmakoterapią w głównej roli. Leczenie chirurgiczne stosuje się obecnie tylko w ciężkich powikłaniach choroby wrzodowej. "Ale warto pamiętać, iż skalpel w niektórych rejonach świata jest tańszy od leków. Chirurgicznie usuwa się nadal wrzody np. na Ukrainie, na Białorusi, w uboższych rejonach Rosji, także w Bułgarii czy w krajach Trzeciego wiata" - mówi dr J. Legutko.
Podstawą leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest obecnie wygojenie wrzodu i zapobieganie jego nawrotom. Wygojenie wrzodu uzyskuje się przez zastosowanie blokerów pompy protonowej lub H2-blokerów wraz z lekami osłaniającymi i neutralizującymi kwas solny w soku żołądkowym. Eradykacja bakterii Helicobacter pylori jest postępowaniem zapobiegającym nawrotom choroby wrzodowej.

Leki zobojętniające

"Leki zobojętniające kwas solny w żołądku to preparaty najdłużej stosowane w leczeniu choroby wrzodowej, niektóre znane były już w Starożytności. Są dziś dostępne bez recepty i jest ich na rynku bardzo wiele - w postaci płynnej i tabletek, równie skutecznych. Preparaty te bazują na solach magnezu, glinu lub wapnia. Likwidują nieprzyjemne objawy, ale działają z reguły krótko, mogą mieć działania niepożądane i wchodzą w interakcje z innymi lekami, gdy są podawane bezpośrednio przed nimi" - informuje dr J. Legutko.
Leki zobojętniające mogą wywołać zaburzenia wchłaniania i zaburzenia elektrolitowe. Zbyt częste przyjmowanie preparatów na bazie magnezu może prowadzić do biegunek. Z kolei preparaty wapnia oraz glinu wywołują czasem zaparcia (preparaty wapnia pobudzają wydzielanie kwasu solnego w soku żołądkowym). Długotrwałe przyjmowanie soli wapnia może się też zakończyć hiperkalcemią, grożącą niewydolnością nerek. Nadmierne stosowanie soli glinu to z kolei ryzyko niedoborów wapnia w organizmie.
"Zawsze należy przestrzec pacjenta, że środki te zaburzają wchłanianie innych leków, m.in. antybiotyków czy H2-blokerów itd. Dlatego nie należy ich stosować w trakcie eradykacji Helicobacter pylori" - podkreśla dr J. Legutko.
Istnieją jednak sytuacje, kiedy na pewno warto po nie sięgnąć. Są to: niespodziewany wcześniej stres - silne emocje, powodujące wzmożone wydzielanie żołądkowe i łatwe do przewidzenia wystąpienie dolegliwości bólowych oraz sytuacja, kiedy chory nie może zjeść o odpowiedniej porze posiłku, działającego jak balsam na owrzodzony żołądek i dwunastnicę (czasowo neutralizuje kwas solny w żołądku). "W takim przypadku tabletka może zastąpić posiłek - oczywiście doraźnie. Nie może to stać się regułą, bo regułą jest regularne spożywanie posiłków" - dodaje specjalista.

H2-blokery

Działanie H2-blokerów polega na zahamowaniu wydzielania kwasu solnego w żołądku. Następuje to przez blokowanie receptorów histaminowych błony komórkowej komórek okładzinowych żołądka.
H2-blokery to w farmakoterapii wrzodów żołądka i dwunastnicy najdłużej stosowane leki, które w sposób udowodniony przyspieszają gojenie wrzodów. Leczą wrzody, ale im nie zapobiegają. Niektóre (ranitydyna) są dostępne bez recepty. Z tej grupy obecnie najczęściej stosowane są: cymetydyna, ranitydyna, famotydyna. "Leki te różnią się czasem i siłą działania. Najsłabsze jest na przykład działanie cymetydyny, natomiast famotydyna najefektywniej blokuje receptory H2 biorąc pod uwagę czas działania. W każdym przypadku jednak lekarz powinien dobrać najodpowiedniejszy lek i jego dawkę" - wyjaśnia dr Janusz Legutko.
Jak każdy lek, i H2-blokery mogą mieć działania niepożądane. Najczęstszym jest nadmierne blokowanie wydzielania kwasu solnego w żołądku i związane z tym objawy niedokwasoty. Na rynku pojawiają się coraz to nowsze H2-blokery, trwają badania nad kolejnymi, wywołującymi mniej reakcji niepożądanych.

Inhibitory pompy protonowej

"W tej grupie, najmłodszej wśród leków stosowanych w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, także systematycznie pojawiają się nowe preparaty. Wybór jest coraz większy, ale w praktyce decyduje o nim głównie cena leku, choć powinna decydować także reakcja pacjenta na dany środek, przyswajalność leku" - podkreśla dr J. Legutko.
Działanie inhibitorów pompy protonowej polega na silnym hamowaniu wytwarzania kwasu solnego w żołądku. Stosuje się je także w trakcie antybiotykowej eradykacji Helicobacter pylori.
"Inhibitory pompy protonowej działają silniej niż H2-blokery, jednak lekarz nie powinien kierować się tylko tym - jeśli pacjentowi pomaga lek tańszy, należy na nim poprzestać. Dobrze dobrany H2-bloker czy inhibitor pompy protonowej znosi objawy choroby wrzodowej, dolegliwości bólowe już po dwóch lub trzech dniach" - mówi specjalista.
Leki te nie powinny wywoływać istotnych działań niepożądanych. Może się jednak pojawić ból głowy, biegunka, reakcja alergiczna lub upośledzone rozkładanie innych leków w wątrobie.
"Nie udało się niestety rozwiać ani jednoznacznie potwierdzić obaw dotyczących wpływu dłuższego stosowania tych leków na rozwój raka żołądka. To ryzyko istnieje, dlatego należy zachować ostrożność" - przestrzega dr J. Legutko. W klinice, w której pracuje, najmłodszy pacjent z rakiem żołądka miał 17 lat. Zagrożenie tym nowotworem rośnie, dlatego zawsze w leczeniu choroby wrzodowej obowiązuje czujność onkologiczna.

Bizmut, sukralfat i inne leki osłaniające

Pod koniec XIX wieku w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że preparaty bizmutu działają korzystnie na żołądek. Powstał lek o nazwie Peptobizmol, który zaczęto sprzedawać w USA nawet w drogeriach. Działał skutecznie, choć nikt nie wiedział dlaczego. W końcu okazało się, że może on w pewnym stopniu hamować zakażenie Helicobacter pylori, niszcząc jego ścianę komórkową. Dlatego w niektórych sytuacjach specjaliści stosują preparaty bizmutu do eradykacji bakterii (eradykacja czterolekowa).
Bardzo popularnym lekiem jest też sukralfat, który działając przede wszystkim ochronnie na żołądek, wykazuje także działanie przeciwbakteryjne (Helicobacter pylori). Trzeba jednak pamiętać, że wchodzi on w interakcje z bardzo wieloma lekami, więc z reguły nie stosuje się go już w leczeniu choroby wrzodowej.
"Z powodu skutków ubocznych nie stosuje się już w tym schorzeniu wyciągów z lukrecji, które również przyspieszają gojenie wrzodów żołądka" - dodaje specjalista.
Jeśli leki neutralizujące i osłonowe są dobrze dobrane i podawane w odpowiedniej dawce, są pomocne w chorobie wrzodowej i nie powinny wykazywać działań niepożądanych.
W przypadku dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, będących objawami niestrawności (dyspepsji), lekami pierwszego rzutu są leki zobojętniające kwas solny w żołądku i leki osłaniające. Są one łatwo dostępne i łagodzą dolegliwości, chociaż na krótki czas. U chorych podlegających długotrwałemu stresowi konieczne jest zastosowanie leków drugiego rzutu (H2-blokery i inhibitory pompy protonowej), ponieważ sytuacja taka powoduje tzw. efekt odbicia i zwiększenie wydzielania kwasu żołądkowego. "Największym problemem jest dziś jednak nadużywanie tych leków przez pacjentów. Bardzo wiele z nich jest dostępnych bez recepty, reklamuje się je w telewizji. Niekontrolowane przyjmowanie tych leków stanowi poważne zagrożenie" - przestrzega dr Janusz Legutko.
O takim niekontrolowanym spożyciu leków musi zawsze pamiętać i lekarz, i farmaceuta, którego chory prosi o "coś na zgagę".