Bezpieczne leczenie bólu: co farmaceuta może poradzić pacjentowi?

Rozmowa pochodzi z najnowszego e-wydania “Pulsu Farmacji”, które dostępne jest tutaj.

Jak definiujemy ból?

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, zawsze subiektywnym. Może ono być związane z wieloma różnorodnie uwarunkowanymi schorzeniami. Ból jest piątym parametrem życiowym, czyli nie powinniśmy postrzegać go jedynie jako negatywne doświadczenie lub zdrowotny problem, ale również jako sygnał, informujący, że naturalna ochrona, w jaką jest wyposażony nasz organizm, działa. Należy podkreślić, że ból wiąże się z ryzykiem zdrowotnym tylko wtedy, gdy ma charakter nadmiarowy. W takich sytuacjach ból może bowiem skutkować neurotoksycznością.

Jakie są ogólne zasady doboru leków przeciwbólowych?

Przy doborze odpowiedniego leku należy zadać pacjentowi trzy podstawowe pytania: jak boli, gdzie boli oraz jakie jest natężenie bólu? Pierwsze z nich jest związane z patomechanizmem bólu. Należy pamiętać, że mechanizm działania leku musi być zgodny z mechanizmem powstawania dolegliwości bólowych. Wyróżniamy ból receptorowy i niereceptorowy. W typie niereceptorowym wyodrębniamy ból neuropatyczny i ból nocyplastyczny.

Jeśli chodzi o lokalizację bólu, to z reguły bardzo łatwo ją wskazać. Pamiętajmy jednak o wyjątkowym rodzaju, jakim jest ból rzutowany. W jego przebiegu dolegliwości bólowe rzutują na inne struktury ciała niż te, w których jest zlokalizowane źródło bólu.

Do oceny nasilenia dolegliwości bólowych możemy stosować kilka narzędzi. Jednym z nich jest skala numeryczna (ang. Numerical Rating Scale, NRS). Pacjent określa nasilenie bólu, posługując się skalą od 1 do 10, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 - ból nie do zniesienia.

Obecnie dysponujemy trzema opcjami terapeutycznymi w leczeniu bólu. Pierwszą z nich są leki z grupy analgetyków opioidowych (AO). Ich wybór jest uzasadniony, gdy natężenie bólu nie przekracza 4 w skali NRS. Ze względu na siłę działania przeciwbólowego analgetyki opioidowe dzieli się na słabe i silne. W przypadku pacjentów, którzy skarżą się na ból o średnim nasileniu (pomiędzy 4 a 6 NRS) warto rozważyć sięgnięcie po słaby AO. W Polsce powszechnie stosowanym lekiem z tej kategorii pozostaje np. tramadol. Gdy mamy do czynienia z bólem o znacznym nasileniu (przekraczającym 6 w skali NRS) w pełni uzasadnione jest włączenie silnych analgetyków opioidowych, także u pacjentów z bólem pochodzenia nienowotworowego.

Co poza charakterem, lokalizacją i natężeniem bólu jest istotne przy wyborze prawidłowego leczenia?

Warto zwrócić uwagę na czas trwania bólu oraz objawy dodatkowe. Przykładowo, jeżeli pacjent opisuje ból jako piekący, palący, mrowiący, a dodatkowo skarży się na występujące zaburzenia czucia, najprawdopodobniej będziemy mieli do czynienia z bólem neuropatycznym. Bezwzględnie należy zapytać także o to, jakie metody leczenia pacjent stosował dotychczas i z jakiem efektem. Niezmierne istotny będzie również szczegółowy wywiad w kierunku ewentualnych działań niepożądanych po stosowaniu analgetyków.

Jedną z najczęściej występujących dolegliwości są bóle głowy. Jak trafnie można w tym przypadku dobrać środek przeciwbólowy?

Niestety, prawidłowa ocena bólu głowy i postawienie właściwego rozpoznania są w aptece niemożliwe. Nie oznacza to jednak, że farmaceuta nie posiada narzędzi do tego, by pomóc pacjentowi zgłaszającemu się do apteki z tego rodzaju dolegliwością. Istnieje kilka elementów, na które powinien w takich sytuacjach zwrócić szczególną uwagę. Jednym z nich są objawy towarzyszące bólowi głowy, zwłaszcza te alarmowe, a więc wszelkie symptomy o charakterze neurologicznym, takie jak zaburzenia czucia, niedowład (np. kończyn), opadanie kącika ust. Mogą one świadczyć np. o udarze mózgu. Jeśli pacjent zgłasza utrzymujący się ból o charakterze progresywnym, należy zalecić mu pilną konsultację z lekarzem z uwagi na ryzyko np. tętniaka.

Farmaceuta niewątpliwie może pomóc pacjentowi z bólem głowy, który ma charakter przygodny (spowodowany np. nadmiernym spożyciem alkoholu), napięciowy i migrenowy. Bardzo ważne jest jednak, by pacjent z migreną trafił wcześniej do neurologa, który postawi prawidłowe rozpoznanie. Farmaceuta może zaproponować pacjentowi analgetyki dostępne bez recepty.

Oczywiście, nie ma jednego, uniwersalnego leku, który pomoże każdemu pacjentowi - istotny jest odpowiedni dobór substancji czynnej. W tym kontekście warto zwrócić uwagę na kodeinę. To preparat, który nie działa jako lek macierzysty, tylko wymaga przekształcenia do aktywnych metabolitów przy udziale izoenzymu cytochromu P450 - CYP2D6. W polskiej populacji funkcjonuje spora grupa osób wolno metabolizujących, czyli niezdolnych do wytworzenia aktywnego metabolitu – u nich skuteczność kodeiny będzie niska. Nie zaleca się wobec tego jej stosowania.

W przypadku leczenia bólu głowy ważny jest tzw. okres latencji, czyli czas pomiędzy przyjęciem leku a wystąpieniem efektu przeciwbólowego. Powinien on być jak najkrótszy. Starajmy się więc wybierać takie leki, które będą skuteczne i efektywne, czyli np. dostępne w formach dobrze rozpuszczalnych (preparaty deksketoprofenu, ketoprofenu, ketoprofen lizynowy) czy kapsułki.

Substancje czynne, które warto wziąć pod uwagę to oczywiście paracetamol i metamizol. W napięciowych bólach głowy czy bólach typu migrenowego pomóc może także skojarzenie paracetamolu z kofeiną. W tym przypadku zaobserwujemy efekt addycyjny. Od niedawna jest w Polsce dostępny preparat bez recepty zawierający almotryptan - substancję z grupy tryptanów. Jest on skierowany do pacjentów z migrenowymi bólami głowy i można go zaproponować osobom z takim rozpoznaniem. To bardzo ważne zastrzeżenie, ponieważ tryptany stosowane nieprawidłowo mogą przyczynić się do występowania działań niepożądanych.

Almotryptan to lek oddziałujący na układ serotoninergiczny, stąd przed jego zastosowaniem istotne jest zapytanie pacjenta o ewentualne współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego. Z pewnością umożliwienie dostępu do tego leku bez recepty to duże ułatwienie dla pacjentów z migreną, chciałbym jednak uczulić, że almotryptan powinien być stosowany zgodnie z zaleceniami i w sposób odpowiedzialny.

Najszerzej dostępną w aptece grupą analgetyków są niesteroidowe leki przeciwzapalne. W jaki sposób dobrać pacjentowi skuteczny i bezpieczny dla niego NLPZ?

Polecając pacjentowi odpowiedni dla niego NLPZ, należy zwrócić uwagę na kilka istotnych czynników. Wśród nich ważne są czynniki rezydualne, a więc wiek pacjenta, jego masa ciała i ewentualna współchorobowość. Ten ostatni czynnik może w znaczący sposób wpływać zarówno na skuteczność farmakoterapii, jak i percepcję dolegliwości bólowych. Dokonując wyboru właściwego NLPZ, warto zebrać wywiad w kierunku wcześniejszej nadwrażliwości na leki z tej grupy. Konieczne jest także ustalenie prawidłowej dawki i uczulenie pacjenta, by jej nie przekraczał, co jest częste w przypadku osób stosujących samoleczenie bólu.

Możemy łączyć ze sobą leki. Dobrym połączeniem jest niesteroidowy lek przeciwzapalny i metamizol. Zaobserwujemy w tym przypadku zjawisko synergizmu ze względu na obecne działanie analgetyczne oraz antyhiperalgetyczny wpływ metamizolu. Przy połączeniu NLPZ i paracetamolu obserwujemy z kolei zjawisko addycji. Warto także przypominać pacjentom o właściwym nawodnieniu, szczególnie w przypadku skojarzonego stosowania analgetyków.

Z jak wysokim ryzykiem działań niepożądanych jest związane stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych?

Należy podkreślić, że wszystkie dostępne obecnie na rynku NLPZ charakteryzują się potwierdzonym profilem bezpieczeństwa, a więc pozytywnym stosunkiem efektywności i skuteczności do ryzyka potencjalnych działań niepożądanych. Oczywiście, całkowite zredukowanie tego ryzyka nie jest możliwe, ale prawidłowy dobór leku jest jedną z gwarancji bezpieczeństwa leczenia. Wielką rolę do odegrania ma tu nie tylko lekarz, ale właśnie farmaceuta, który powinien uczulić pacjenta, by przyjmował preparat w zaleconej dawce i unikał samodzielnego jej zwiększania, ponieważ może to prowadzić wprost do nadużywania leku.

Warto zwrócić pacjentowi uwagę, że jeśli jego dolegliwości występują z wysoką częstotliwością, powinien skonsultować się z lekarzem. Bezwzględnie należy go też poinformować, że jednoczesne stosowanie więcej niż jednego NLPZ nie jest rekomendowane i wiąże się z wyższym ryzykiem działań niepożądanych. Nie oznacza to jednak, że leków z tej kategorii nigdy nie można wykorzystywać w schemacie leczenia skojarzonego. Przykładowo, z korzyścią dla pacjenta można skojarzyć NLPZ podawany systemowo z lekiem z tej samej grupy stosowanym miejscowo, co umożliwi uzyskanie addytywnego efektu działania przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego. Natomiast kojarzenie kilku NLPZ stosowanych systemowo zwiększa ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek. Nie poprawia też skuteczności leczenia przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego.

Aby uśmierzyć ból, pacjenci samodzielnie sięgają po preparaty ziołowe i leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Na jakie ewentualne interakcje lekowe warto zwrócić uwagę przy wydawaniu analgetyków pacjentowi?

Warto uświadomić pacjentowi, że skuteczność przeciwbólowa leków roślinnych pozostaje ograniczona, stanowią one jedynie metodę wspomagania właściwego leczenia bólu. Sięganie po preparaty pochodzenia roślinnego o ograniczonej skuteczności zamiast analgetyków może mieć poważne konsekwencje zdrowotne w postaci rozwoju hiperalgezji. Jest to stan nadmiernej wrażliwości na ból, będącej skutkiem aktywacji neurogleju i astrocytów. Hiperalgezja wtórna to stosunkowo trudne do leczenia powikłanie w przebiegu terapii bólu. Dlatego tak ważne pozostaje jak najwcześniejsze zastosowanie prawidłowej farmakoterapii bólu lekami o potwierdzonej skuteczności.

Szacuje się, że nawet jedna trzecia pacjentów z bólem stosuje nieprawidłowo leki przeciwbólowe z kategorii OTC. Jest to więc znaczący problem, skutkujący rosnącą populacją osób z chronifikacją dolegliwości bólowych. Już obecnie populacja ta należy do jednej z najliczniejszych w Europie. Do najczęstszych błędów zaliczamy stosowanie preparatu niedobranego do rodzaju bólu, w niewłaściwej dawce oraz nieprawidłowe kojarzenie leków. Równocześnie Polacy powszechnie sięgają po leki z grupy analgetyków nieopioidowych dostępnych bez recepty. Widać zatem, że nieprawidłowy dobór preparatów przeciwbólowych to duży problem o istotnych konsekwencjach dla zdrowia publicznego.

Oczywiście, warto uświadamiać pacjentowi skalę i znaczenie problemu oraz zwracać jego uwagę na potencjalne ryzyko ciężkich powikłań, wynikające z nieprawidłowej terapii bólu. W tym kontekście należy pacjenta uczulić np. na połączenie paracetamolu z warfaryną, związane z podwyższonym ryzykiem krwawień. Ważną kwestią są też interakcje, które mogą w istotny sposób zmieniać bezpieczeństwo stosowania analgetyków, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Może się tak zdarzyć u pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, szczególnie z grupy SSRI, spironolakton czy leki przeciwpłytkowe, np. kwas acetylosalicylowy.

Podsumujmy zatem: na co powinni zwracać uwagę farmaceuci, udzielając porad pacjentom z bólem?

Jak wspominałem, kluczową kwestią jest zwrócenie uwagi, aby lek przeciwbólowy był przyjmowany w odpowiednio dobranej dawce, która musi być skuteczna. Ponadto należy powiadomić pacjenta, że jeśli terapia nie przyniesie efektu w postaci zredukowania dolegliwości bólowych, powinien zgłosić się do lekarza prowadzącego. Trzeba także uświadamiać pacjentów, że nie mogą lekceważyć ewentualnych działań niepożądanych leków. Ponad wszelką wątpliwość można też stwierdzić, że w terapii bólu przewlekłego najgorszą opcją jest samoleczenie. Może być ono stosowane jedynie w bólu o charakterze samoograniczającym. Jeśli chodzi o ból przewlekły, samoleczenie w większości przypadków (52 proc.) doprowadza do tego, że staje się on coraz bardziej dokuczliwy dla pacjenta, ponieważ dochodzi do jatrogenizacji polekowej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rośnie popularność ziół i wyciągów roślinnych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Dr Woroń wylicza zagrożenia

O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Jarosław Woroń jest specjalistą w dziedzinie farmakologii klinicznej, kierownikiem Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM, członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.