Antybiotyki w chorobach dróg oddechowych

- Ostatnio wiele mówi się o potrzebie zmian w podejściu do antybiotykoterapii i zaleca się bardzo ostrożne stosowanie antybiotyków. Dlaczego?
- Ze względu na coraz większą oporność bakterii, spowodowaną niepotrzebnym stosowaniem antybiotyków w zakażeniach wirusowych. Przez wiele lat lekarze - także w Polsce - prawie rutynowo sięgali po nie, na przykład w przypadku wirusowego zapalenia gardła. Tymczasem nie miały one w ogóle żadnego wpływu na przebieg zapalenia i powodowały coraz większą oporność bakterii na konkretny antybiotyk. I kiedy przychodziło prawdziwe zakażenie bakteryjne, lek ten stawał się bezużyteczny. Tak się stało w przypadku kotrimoksazolu (Biseptol, Bactrim) i wibramycyny. Bactrim lub Biseptol, powszechnie stosowane w wirusowym zapaleniu gardła przez pediatrów, a doksycyklina przez internistów uodporniły na siebie pneumokoki Haemophilus influenzae i obecnie obydwa leki są właściwie bezużyteczne.

- Na czym polega obecna strategia stosowania antybiotyków?
- We wszystkich rekomendacjach światowych wyraźnie podkreśla się obecnie zasadę, że antybiotyki stosuje się tylko i wyłącznie w przypadku bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych. Nie należy natomiast leczyć nimi zakażeń wirusowych, ponieważ i tak nie zapobiegną nadkażeniu bakteryjnemu. Takie podejście w przełożeniu na praktykę kliniczną nabiera specjalnego znaczenia. Oznacza, że w wielu chorobach dróg oddechowych, w których jeszcze nie tak dawno lekarze prawie rutynowo zalecali antybiotyki, teraz nie powinni tego robić.

- O jakie schorzenia chodzi?
- Chociażby ostre zapalenie oskrzeli. Dawniej chorujący na nie pacjenci dostawali z reguły wibramycynę, teraz zaleca się im najczęściej makrolidy - azytromycynę lub roksytromycynę. Tymczasem według najnowszych opinii, ostre zapalenie oskrzeli w 90 procentach przypadków w ogóle nie wymaga antybiotykoterapii, ponieważ jest to zakażenie wirusowe, a wywołujący je najczęściej wirus RSV bardzo rzadko toruje drogę zakażeniu bakteryjnemu. Wstrzemięźliwość w stosowaniu antybiotyków zaleca się obecnie także w zapaleniu ucha środkowego i zatok, w których dawniej od razu decydowano się na antybiotykoterapię. Wykryto bowiem, że zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok zawsze zaczynają się zakażeniem wirusowym i dopiero później w 60-70 proc. przypadków dochodzi do nadkażenia bakteryjnego.

- Wobec tego jak i kiedy należy podejmować decyzję o zastosowaniu antybiotyku?
- Watchful waiting, czyli czujne wyczekiwanie to bardzo ważna zasada nowoczesnej antybiotykoterapii. Konkretnie strategia ta polega na wstrzymaniu się od podawania antybiotyku przez 24-48 godzin i bardzo czujnej obserwacji stanu ogólnego pacjenta. Jeżeli w tym czasie nie dojdzie do samoistnej poprawy, należy wprowadzić antybiotyk. Dokładnej obserwacji powinno towarzyszyć bardzo dobre leczenie objawowe, polegające na zdecydowanej walce z bólem i gorączką, tak by zapewnić pewien komfort pacjentowi w przetrwaniu zakażenia wirusowego bez pokusy wymuszania na lekarzu antybiotyku.

- A co z tak powszechnymi, także w naszym kraju, nieżytami nosa i gardła?
- We wszystkich rekomendacjach światowych, jak również w polskich ,Rekomendacjach 2002" podkreśla się, że nieżyt nosogardła, czyli tzw. przeziębienie w żadnym wypadku nie wymaga antybiotykoterapii, gdyż nie zmodyfikuje ona jego przebiegu. Co więcej, nie zabezpieczy przed ewentualnym nadkażeniem bakteryjnym, np. zapaleniem ucha czy zapaleniem zatok. Antybiotyków wymagają dopiero zdeklarowane powikłania.

- Czy wysoka gorączka jest jednoznacznym objawem zakażenia bakteryjnego i upoważnia do zastosowania antybiotyku?
- Gorączka nie jest obecnie absolutnie wyróżnikiem zakażenia bakteryjnego. Nawet pokazanie się ropnej wydzieliny w nosie nie jest jeszcze dowodem na to, że doszło do zakażenia bakteryjnego. Dopiero jednoczesne pojawienie się triady: nasilonej ropnej wydzieliny, podwyższonej temperatury i zdecydowane pogorszenie się stanu ogólnego pacjenta sygnalizuje nadkażenie bakteryjne i powinno być wskazaniem do antybiotykoterapii. Co oczywiście nie znaczy, że w zakażeniach dróg oddechowych nie ma sytuacji, które wymagają natychmiastowego zastosowania antybiotyków. Przykładem mogą być: ropna angina, w której od razu widać, że nie jest to tylko wirusowe zapalenie gardła, albo płatowe jednoogniskowe zapalenie płuc z wysoką gorączka, bólem w klatce piersiowej, dusznościami i ciężkim stanem ogólnym.

- Czy zaszły zmiany w zasadach wyboru antybiotyku?
- Obecnie są dwie wielkie grupy antybiotyków stosowanych w lecznictwie ambulatoryjnym - makrolidy i betalaktamy. Makrolidy traktowano dotychczas jako leki pierwszego rzutu i stosowano w łagodniejszych sytuacjach, betalaktamy rezerwowano zaś dla sytuacji cięższych. Teraz zasadniczo uważa się, że jeśli jest już wyraźne wskazanie do antybiotykoterapii (angina ropna, płatowe zapalenie płuc, ciężkie zapalenie zatok z bólem twarzy, wysoką gorączka i ropą, utrzymującą się ponad 2 tygodnie oraz pogorszeniem stanu ogólnego, zapalenie ucha środkowego z ciężkim stanem u maleńkiego dziecka), to tym pierwszym antybiotykiem zdecydowanie powinien być betalaktam.

- Dlaczego nie makrolid?
- Ponieważ celem antybiotykoterapii jest zabicie bakterii (eradykacja) i zapobieżenie nawrotom, a nie jedynie poprawa stanu klinicznego chorego. A betalaktamy zabijają bakterie. Natomiast makrolidy zasadniczo nie eradykują bakterii, tylko zmniejszają ich liczbę, czyli eliminują. Nawet kiedy są lekami z wyboru w zakażeniach atypowych, jak chlamydie czy mykoplazmy, nie wpływają dramatycznie na ich przebieg, lecz go modyfikują. A wobec tego zawsze jest czas, by podać makrolidy. Pogląd ten wyklarował się w Hiszpanii, gdzie obserwuje się bardzo dużą oporność bakterii na antybiotyki.

- Czy nadal zaleca się, by antybiotykoterapii towarzyszyły preparaty osłonowe?
- Tak, ponieważ każdy antybiotyk może spowodować zaburzenia flory bakteryjnej. Dawniej stosowaliśmy w tym celu probiotyki, tj. lakcid czy trilak, ale ich skuteczność w dużej mierze była oparta na domniemaniu. Obecnie istnieją dwa probiotyki: Enterol 250 zawierający Saccharomyces boulardii oraz drugi, jeszcze nie zarejestrowany jako lek, zawierający Lactobacillus rhamnozus. Zapobiegają one ponad wszelką wątpliwość biegunce poantybiotykowej, a już rozwiniętą - leczą.

Piśmiennictwo:
Arrol B., Kenealy T.: Antibiotics for the common cold. In: The Cochrane Library. Issue 4, 2001, Oxford: update Software.
Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E. et al.: Principles of appriopriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Annals of Internal Medicine 2001, 134, 6, 479-486.
Radzikowski A.: Ostre zapalenie oskrzeli - czy wymaga antybiotykoterapii? Klinika Pediatryczna 2002, 10, 5, 504-508.