Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa a astma oskrzelowa: zalecenia ARIA 2006

Zalecenia ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) zostały opracowane przez grupę międzynarodowej klasy ekspertów we współpracy ze wiatową Organizacją Zdrowia. Ze względu na rozpowszechnienie alergicznego nieżytu nosa - na podstawie różnych badań na chorobę tę cierpi od 10 do 25 proc. światowej populacji - zalecenia te są adresowane nie tylko do specjalistów alergologów, lecz szczególnie do lekarzy pierwszego kontaktu i innych specjalności (m.in. laryngologów i okulistów).
Zalecenia ARIA uwzględniają najnowsze nazewnictwo proponowane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI). Alergiczny nieżyt nosa obejmuje wszystkie objawy ze strony błony śluzowej nosa wynikające z wywołanej mechanizmem immunologicznym reakcji nadwrażliwości. W większości przypadków są to reakcje IgE-zależne. Dość rewolucyjną zmianą było zastąpienie starych terminów: "sezonowy" i "całoroczny" odpowiednio nazwami "sporadyczny" i "przewlekły". Ze względu na fakt, że część badań naukowych przeprowadzona była przed wprowadzeniem nowego nazewnictwa, cytując te prace zarówno w opracowaniu ARIA, jak i poniżej stosowane jest nazewnictwo "sezonowy" i "całoroczny".

Przeważa alergia na pyłki

Częstość występowania sezonowego alergicznego nieżytu nosa waha się od 1 do 40 proc. w zależności od strefy klimatycznej. Spośród krajów, gdzie notuje się wysoką częstość występowania tej jednostki chorobowej wymieniane są: Wielka Brytania, Afryka Południowa, Peru, Paragwaj, Filipiny. Całoroczny nieżyt nosa występuje u 1-18 proc. badanej populacji. W większości krajów świata dominuje alergia na pyłki roślin, z wyjątkiem Ameryki Łacińskiej i wschodniej Azji, gdzie uczulenie na roztocza kurzu domowego jest zdecydowanie częstsze. W badaniu ISAAC udowodniono, że częstość występowania nieżytu błony śluzowej nosa i spojówek jest wyższa u dzieci i młodzieży niż u dorosłych. Wykazano również istotną korelację pomiędzy nieżytem nosa i astmą oskrzelową. W krajach, w których astma oskrzelowa jest chorobą rzadką (<5 proc.), takich jak Indonezja, Albania, Rumunia czy Grecja, rzadko również rozpoznaje się alergiczny nieżyt nosa, natomiast w krajach o dużej liczbie zachorowań na astmę (Australia, Nowa Zelandia, Wielka Brytania) alergiczny nieżyt nosa jest rozpoznawany u około 15-20 proc. populacji.
Prezentowane powyżej wyniki badań epidemiologicznych potwierdziły wcześniejsze obserwacje praktyków, że alergiczny nieżyt nosa stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej. W ciągu 10 lat obserwacji dzieci z objawami alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa astma rozwinęła się u około 20 proc. Z tego powodu zalecenia ARIA podkreślają celowość dokładnego badania pacjentów z objawami alergicznego nieżytu nosa w kierunku astmy oskrzelowej. Jednocześnie w przypadku współistnienia objawów nosowych u pacjenta z astmą oskrzelową powinno być zastosowane odpowiednie leczenie.

Częstsze infekcje dróg oddechowych

Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa stanowi czynnik sprzyjający infekcjom górnych dróg oddechowych. Wynika to ze wzmożonej ekspresji cząsteczek adhezyjnych (m.in. ICAM-1, VCAM-2) na komórkach błony śluzowej w przebiegu zapalenia alergicznego, a ICAM-1 jest najważniejszym receptorem dla rinowirusów. Istotne znaczenie może mieć również nadmierna produkcja interleukiny 13, która hamuje naturalne mechanizmy obronne, takie jak usuwanie śluzu i ruch rzęsek. W praktyce w badaniach epidemiologicznych zauważono, że dzieci z atopią z alergicznym nieżytem nosa częściej chorują na infekcje górnych dróg oddechowych w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Nie stwierdzono w tej grupie dłuższego czasu trwania infekcji albo cięższego jej przebiegu.
Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa często także jest związany z występowaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok i polipów nosa. Wydaje się, że u osób uczulonych na aeroalergeny istnieje możliwość depozycji tych alergenów nie tylko na błonie śluzowej nosa czy spojówek, ale również na błonie śluzowej zatok. Prowadzi to do rozwoju zapalenia alergicznego, powstały obrzęk zmniejsza możliwość ewakuacji śluzu, jednocześnie wzrasta skłonność do nadkażeń wirusowych i bakteryjnych.
Znacznym problemem klinicznym, szczególnie u dzieci, są zapalenia ucha środkowego. Zdaniem niektórych badaczy, istnieje istotny związek zapalenia ucha z atopią, co potwierdzają badania wykazujące wzrost poziomu alergicznych mediatorów prozapalnych: interleukiny 4 i 5, eozynofilowego białka kationowego (ECP) oraz eozynofilów w płynie zapalnym pobranym z ucha środkowego. Brak jest jednak badań epidemiologicznych wykazujących jednoznaczny wzrost częstości zachorowań na zapalenie ucha środkowego u osób cierpiących na alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa.

Prowokacja donosowa

Zalecenia ARIA 2006 nie wprowadziły istotnych zmian do wytycznych dotyczących diagnostyki nieżytów nosa. Podstawowe znaczenie ma wywiad, badanie błony śluzowej nosa oraz diagnostyka alergii. Do najczęściej stosowanych metod należą testy skórne z alergenami oraz oznaczenie sIgE w surowicy. W ciągu ostatnich lat w Polsce, ze względu na dostępność odpowiednio przygotowanych alergenów, coraz powszechniejsza jest metoda donosowej prowokacji alergenem swoistym. Badanie to jest łatwe, bezpieczne i możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Prawidłowo przeprowadzona prowokacja donosowa u odpowiednio przygotowanego pacjenta gwarantuje otrzymanie wartościowych wyników, które umożliwiają postawienie ostatecznej diagnozy i wdrożenie skutecznego leczenia. Szczególnie chętnie prowokacja donosowa jest stosowana w wątpliwych przypadkach klinicznych w celu doboru składu szczepionki alergenowej do immunoterapii swoistej. Inne badania, takie jak badania obrazowe (tomografia komputerowa), badania mikrobiologiczne czy pomiary obturacji za pomocą rinomanometrów lub rinometrów akustycznych mają znaczenie pomocnicze.

Leczenie przed sezonem

Podstawą terapii alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa są doustne lub donosowe leki przeciwhistaminowe oraz donosowe glikokortykosteroidy. Dobór leku zależy od dominujących objawów i czasu ich trwania. Znaczenie wyłącznie pomocnicze mają leki antycholinergiczne (jeszcze niedostępne na polskim rynku) i kromony.
Coraz więcej miejsca zalecenia ARIA poświęcają możliwości stosowania leków antyleukotrienowych w terapii alergicznego nieżytu nosa. W kilku badaniach udowodniono, że montelukast w istotnym stopniu redukuje wszystkie objawy alergii ze strony nosa lub oczu, poprawia jakość życia w porównaniu z placebo, a efekt ten jest zbliżony do działania loratadyny. Rozpoczęcie terapii montelukastem i cetyryzyną na 6 tygodni przed sezonem pylenia zmniejsza nasilenie zapalenia alergicznego i objawów w grupie pacjentów z sezonowym nieżytem nosa. Szczególnie cenne wydaje się zastosowanie leków antyleukotrienowych u pacjentów, u których współistnieje nieżyt nosa i astma oskrzelowa. Umożliwia to jednoczesne opanowanie objawów obu chorób układu oddechowego.
Nowością w zaleceniach ARIA 2006 jest uwzględnienie możliwości zastosowania w terapii alergicznego nieżytu nosa monoklonalnego przeciwciała anty-IgE (omalizumabu). Pomimo potwierdzenia tego w badaniach randomizowanych, ze względów ekonomicznych to zalecenie w chwili obecnej jest jeszcze poza zasięgiem finansowym większości pacjentów. W Polsce omalizumab dostępny jest od kilkunastu miesięcy. Właśnie ze względu na cenę preparatu stosowany jest w ciężkiej atopowej astmie oskrzelowej wyłącznie w kilku ośrodkach w Polsce (ośrodek kliniczny w Łodzi ma pod swoją opieką około 100 pacjentów leczonych tą metodą). Biorąc pod uwagę patomechanizmy rozwoju przewlekłego zapalenia alergicznego i mechanizm działania tego przeciwciała, wydaje się, że w ciągu kilku lat dojdzie do rozszerzenia wskazań klinicznych do jego stosowania, podobnie jak obserwowaliśmy to kilka lat temu z immunoterapią swoistą. Celowe jest zastosowanie omalizumabu na jak najwcześniejszym etapie rozwoju choroby o podłożu atopowym (np. alergiczny nieżyt nosa i spojówek, nadreaktywność oskrzeli u pacjentów atopowych), a nie w zaawansowanym stadium choroby, gdy doszło już do nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych w przebiegu remodelingu w astmie, a przewlekłe zapalenie jest zaawansowane.