Włączenie mechanizmów obronnych

Symbioza, kojarzona z pierwotnym poczuciem bezpieczeństwa dziecka, wynikającym ze stanowienia jedności z ciałem matki, może w dorosłości wyrażać się potrzebą psychicznej więzi symbiotycznej.

Mechanizmy obronne są działającymi w zasadzie automatycznie procesami psychologicznymi, które chronią jednostkę przed niepokojem i przed świadomością zarówno zewnętrznych, jak i pochodzących z wewnątrz niebezpieczeństw lub czynników wywołujących stres. Często jesteśmy nieświadomi działania tych procesów. Zadaniem mechanizmów obronnych jest dostarczenie jednostce iluzji, że kontroluje problematyczną sytuację wtedy, gdy kontrola rzeczywista jest z różnych względów niemożliwa. Iluzoryczna kontrola daje ten sam wynik, co kontrola rzeczywista, to jest zmniejsza niepokój spowodowany przez stres oraz przywraca jednostce na nowo równowagę psychiczną.

W poszukiwaniu bliskiego opiekuna

Wyobraźmy sobie sytuację, gdy pacjent wchodzi do gabinetu i przysuwa się wraz z krzesłem tak blisko lekarza, jak tylko możliwe. Naturalnym odruchem, gdy ktoś narusza naszą przestrzeń osobistą, jest wycofanie. Jednak zanim to zrobimy, spróbujmy zrozumieć ten gest w kontekście diagnozy psychodynamicznej, jako zastosowania mechanizmu obronnego, który ma przywrócić zachwiane poczucie bezpieczeństwa.

Być może pacjent, trochę jak dziecko, stara się być blisko lekarza, bo w jego doświadczeniu przytulenie do rodzica dawało poczucie bezpieczeństwa i zapobiegało odrzuceniu. Jeśli tak jest, to pojawią się również inne zachowania nadmiernie zależne. Pacjent będzie sprawiał wrażenie osoby kompletnie bezradnej, nieudolnej, uległej, niedojrzałej, słabej, delikatnej, szukającej pocieszenia i oparcia u lekarza. Oczywiście natychmiast zacznie zgłaszać liczne potrzeby, wahania i wątpliwości, będzie przychodził i pytał o wszystko (np. jak dojechać do Centrum), oczekując nieustannej pomocy. W przeżyciu pacjenta wszystko będzie zależne od lekarza, a on sam będzie czuł się całkowicie bezradny, bez możliwości wpływu na cokolwiek. W takiej sytuacji lekarz może wejść w rolę rodzica, niejako adoptując pacjenta. Zresztą początkowo taki układ dostarcza sporo pozytywnych wzmocnień dla lekarza.

Agresja wyrażana poprzez bierność

Jednak w takiej sytuacji szybko pojawi się mechanizm biernej agresji, ponieważ tak naprawdę żadna osoba z zewnątrz nie zapewni wewnętrznej pewności siebie. Mechanizm biernej agresji polega na agresji wobec innych, jednak wyrażanej niebezpośrednio, lecz poprzez bierność.

Fasada pozornej gotowości do współdziałania maskuje ukryty opór lub niechęć. Pacjent, pomimo wydawałoby się idealnej opieki, wciąż czuje niepewność, lęk i obwinia za to lekarza. Zgłasza coraz bardziej wygórowane potrzeby, które nigdy nie dają się zaspokoić. Jest to pewnego rodzaju gra, bardzo frustrująca dla lekarza, jeśli w nią wejdzie, ponieważ pacjent wciąż podważa, neguje jego kompetencje. Zdaje się mówić: „za mało się starasz”, prowokując lekarza do gniewu i frustracji. Tę grę można nazwać: „Tak, ale...”. Więc zagrajmy:

Lekarz: Co u pani, jak się pani czuje?
Pacjentka: Źle, wciąż boli mnie głowa, te leki, co pan zapisał, nic nie pomagają.
Lekarz: Może poszłaby pani na spacer, świeże powietrze dobrze pani zrobi.
Pacjentka: No tak, ale nogi mnie bolą, zresztą jestem wciąż tak zmęczona, że w ogóle nie mam siły.
Lekarz: To może by pani się położyła, nogi i głowa odpoczną.
Pacjentka: Tak, ale ile można leżeć...

Ustalenie zasad współpracy

Psychodynamiczna diagnoza zastosowana w praktyce ogólnolekarskiej umożliwia zrozumienie mechanizmów pacjenta i postąpienie w inny sposób. Jeśli lekarz nie wejdzie w proponowaną przez pacjenta rolę i metaforycznie od razu wycofa się ze swoim krzesłem, przywracając początkową odległość pomiędzy nimi, będzie to odebrane przez pacjenta jako odrzucenie, czyli spełnienie jego obaw. Psychodynamiczne zrozumienie sytuacji daje możliwość omówienia z pacjentem jego obaw, ustalenia adekwatnych zasad współpracy i dopiero wtedy wycofania.
Wyobraźmy sobie jeszcze raz sytuację, w której pacjent wchodzi do gabinetu i przysuwa się wraz z krzesłem tak blisko lekarza, jak tylko możliwe. Jeśli zachowanie pacjenta jest automatycznie i nieświadomie stosowanym mechanizmem obronnym, by poradzić sobie z emocjami towarzyszącymi wizycie u lekarza, to omówienie sytuacji w sposób otwarty i bezpośredni stwarza szansę przywrócenia prawidłowej komunikacji.

Oczywiście, musimy się odsunąć, postawić granice, ustalić zakres współpracy, ograniczyć żądania pacjenta, ale w sposób, który pozwoli uniknąć bezpośredniej konfrontacji. Z jednej strony ważne jest, by okazać zaangażowanie i gotowość do niesienia pomocy, z drugiej — wskazać pacjentowi odpowiedzialność za jego zachowanie. Lekarz, który w reakcji na zachowania zależne lub bierno-agresywne pacjenta pozostanie w roli partnera, ma szansę nawiązać relacje pacjent — lekarz polegającą na sojuszu zbudowanym po to, by wspólnie przezwyciężyć chorobę.

Gdy przeszkodą jest charakter

Specyficzna relacja profesjonalna pacjent — lekarz w praktyce ogólnomedycznej niesie ze sobą różnorodne emocje. Dla lekarza diagnoza psychodynamiczna może być rodzajem strategii obronnej, która umożliwi odzyskanie równowagi, właściwą ocenę problemu i poradzenie sobie ze skumulowanymi emocjami.

Niestety, skuteczność opisywanej interwencji jest ograniczona w przypadku, gdy zachowanie pacjenta wynika nie tyle z obrony, co ze struktury jego charakteru. Ale nawet wtedy, gdy pacjent jest osobą o niedojrzałych, zależnych cechach osobowości, warto w relacji pacjent — lekarz trzymać się poniższych zasad:

1) reagować na zachowanie pacjenta w sposób otwarty i bezpośredni;
2) ustalić zakres współpracy, ograniczyć żądania;
3) okazać zaangażowanie i gotowość do niesienia pomocy;
4) unikać rozegrania, wskazując pacjentowi odpowiedzialność za jego zachowanie.

Tak prowadzony proces leczenia, relacja pacjent — lekarz sprzyjają nawiązaniu kontaktu opartego na wzajemnym zaufaniu i szacunku. Gdyby pacjent odczuwał dyskomfort z powodu niedojrzałych, zależnych cech swojej osobowości, warto zasugerować mu wizytę u psychoterapeuty psychodynamicznego.

Objawy zaburzeń urojeniowych

Na koniec trzeci wymiar zachowań symbiotycznych, bierno-agresywnych, zależnych, które należą do diagnozy psychiatrycznej uporczywych zaburzeń urojeniowych. Charakteryzują się występowaniem usystematyzowanych, spójnych urojeń, którym zazwyczaj nie towarzyszą halucynacje słuchowe, omamy czy jakaś istotna dezorganizacja życia codziennego.

Pacjentka została przywieziona do szpitala psychiatrycznego przez policję, ponieważ siedziała godzinami na wprost drzwi do mieszkania swojego ginekologa, twierdząc, że lekarz zakochał się w niej. A obecnie nadszedł czas, aby otwarcie zadeklarował swoje uczucia do niej i przestał udawać, że wciąż jeszcze dba o swoją żonę. Lekarz próbował przekonać ją do odejścia i zdecydowanie powiedział, że jej nigdy nie kochał i nie pokocha, ale to nie robiło na niej wrażenia.
Podstawową cechą zaburzeń urojeniowych występujących u pacjentki jest niewzruszone, ale całkowicie bezpodstawne przekonanie, że lekarz się w niej zakochał. Urojenia trwały dłużej niż trzy miesiące i nie stwierdzono, aby jej zachowanie mogło być spowodowane zaburzeniami organicznymi czy używaniem substancji psychoaktywnych. Pacjentka w pierwszej kolejności wymaga interwencji psychiatrycznej, jej działania przypominają uporczywe nękanie (stalking), opisywane w kategoriach formalnoprawnych.

Podsumowanie

Omówiono znaczenie takich czynników psychologicznych pacjenta z osi drugiej według DSM, jak bierna agresja oraz cechy osobowości zależnej, które w specyficznej relacji profesjonalnej pacjent — lekarz mogą sprawiać, że pacjent nie współpracuje. Wskazano, że cechy te mogą być składową zaburzeń urojeniowych diagnozowanych w osi pierwszej DSM. Lekarz, szczególnie w kontakcie z osobami przewlekle chorymi, może w takiej sytuacji przeżywać złość wynikającą z bezradności. Te dezadaptacyjne mechanizmy obronne i cechy osobowości bezpośrednio wpływają na przebieg kontaktu i leczenie.