ACE-I w chorobie wieńcowej

Na pytanie odpowiada doc. Barbara Lubiszewska, zastępca kierownika I Kliniki Choroby Wieńcowej w Instytucie Kardiologii w Warszawie:

Leczenie choroby wieńcowej, poza zmniejszeniem i eliminacją bólów dławicowych, powinno mieć na celu także eliminację istniejących zaburzeń wpływających na przebieg choroby oraz modyfikację czynników ryzyka. Takie podejście do leczenia pozwala na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności. Lekami o udowodnionej skuteczności, poprawiającymi rokowanie, są leki przeciwpłytkowe i hipolipemizujące.
Szczególne miejsce w leczeniu choroby wieńcowej mają inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I). Układ renina-angiotensyna-aldosteron odgrywa dużą rolę w utrzymaniu funkcji śródbłonka naczyniowego, a leki hamujące układ RAA, zarówno inhibitory enzymu konwertującego, jak i blokery receptora angiotensyny poprawiają jego funkcję, mogąc korzystnie wpływać na przebieg choroby.
Stosowanie ACE-I w chorobie wieńcowej ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym wydaje się dość oczywiste, podobnie jak u chorych z pozawałową niewydolnością serca, u których leki te, zmniejszając obciążenie wstępne, poprawiają funkcję serca i komfort życia.
Wieloośrodkowe, randomizowanie badania, takie jak TREND, HOPE czy EUROPA, wykazały dużą skuteczność ACE-I, niezależnie od ich właściwości (tzw. osoczowe czy tkankowe ACE-I), zmniejszając ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu sercowo-naczyniowego. Badanie HOPE z użyciem ramiprylu (10 mg/dobę), którego wyniki opublikowano w 2000 r., wykazało 25-procentowe zmniejszenie wystąpienia zawału serca, udaru i zgonu sercowo-naczyniowego u chorych z dużym ryzykiem lub z chorobą wieńcową, bez niewydolności serca, niezależnie od wieku, płci i chorób współistniejących. Podobnie badanie EUROPA z perindoprylem (8 mg/dobę), prowadzone u 12 218 chorych przez ponad 4 lata, którego wyniki opublikowano w 2003 r. wykazało znaczną redukcję wystąpienia zawału serca, zgonu sercowo-naczyniowego i nagłego zgonu. Niestety, 2 inne badania: wcześniejsze - QUIET z niską dawką chinaprylu i późniejsze - PEACE z trandolaprylem - nie wykazały takich znamienności.
ACE-I są zalecane dla wszystkich chorych z chorobą wieńcową, szczególnie w asymptomatycznej chorobie wieńcowej z cukrzycą lub dysfunkcją lewej komory.
Dawkowanie tych leków powinno być dostosowane do ciśnienia tętniczego krwi, które powinno być utrzymane na optymalnym poziomie. Należy uwzględniać współistniejące nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, wiek pacjenta, przebyty udar mózgu, miażdżycę tętnic obwodowych czy dogłowowych i współistniejącą niewydolność nerek.
U chorych nietolerujących ACE-I, przeważnie z powodu uporczywego kaszlu, leki te można z powodzeniem zastąpić blokerami receptora angiotensyny, czyli sartanami.
Chcąc leczyć chorych zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych, należy jednak zachować zdrowy rozsądek i nie przesadzić z ilością leków. wieżo opublikowane wyniki badania z Uniwersytetu w Duke ilustrują zalecone w latach 1998-2001 chorym z chorobą wieńcową leczenie przy wypisie ze szpitala: 95 proc. z nich otrzymało aspirynę, 86 proc. beta-bloker, 65 proc. ACE-I, a tylko 55 proc. statyny. Kontrola po roku od wypisania wykazała, że część chorych odstawiała leki - najrzadziej odstawiali aspirynę, nieco częściej beta-blokery, a dość często ACE-I i statyny. Nieprzestrzeganie zaleceń, niezależnie od statusu finansowego osoby leczonej, dotyczyło częściej pacjentów samotnych, depresyjnych, gorzej wykształconych i zależało od liczby przepisanych leków.