Przepuklina pachwiny bardziej niebezpieczna dla kobiet niż mężczyzn

"To skandal, że kobiety otaczane są znacznie gorszą opieką niż mężczyźni. Płacą one za to, że lekarzom brakuje wiedzy i umiejętności" - mówi doc. Anders Kald, zastępca ordynatora Oddziału Chirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Linköping.
Różnicom w rezultatach leczenia przepuklin u kobiet i u mężczyzn przyjrzała się bliżej Angelica Koch, studentka Wydziału Medycyny Uniwersytetu w Linköping, która przeanalizowała Szwedzki Rejestr Przepuklin (SHR). ?Różnice są wyraźne i dają wiele do myślenia" - mówi Angelica Koch.
U mężczyzn najczęstsze są przepukliny skośne. Kobiety natomiast znacznie częściej cierpią na przepukliny udowe.
"Ten rodzaj przepukliny jest zdecydowanie bardziej niebezpieczny. Jeśli nie zostanie ona od początku prawidłowo zdiagnozowana, istnieje ryzyko uwięźnięcia, niedokrwienia i martwicy fragmentu jelita. Stan ten zagraża życiu i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej" - kontynuuje Angelica Koch.

Mniej skomplikowana kobieca anatomia

Jak pokazują wyniki badań przeprowadzych przez Angelikę Koch, 17 proc. wszystkich kobiet cierpiących na przepuklinę pachwinową operowano w trybie natychmiastowym. U prawie 16 proc. tak operowanych kobiet chirurdzy byli zmuszeni usunąć fragment jelita, aby uratować im życie. W przypadku mężczyzn zaledwie 5 proc. wszystkich operacji to operacje w stanie ostrym. Różnica jest zatem znaczna.
Anders Kald, pod którego kierunkiem Angelica Koch przeprowadzała swoje badania, twierdzi, że proporcja ta powinna być odwrotna. "Jeśli na początku ustalona zostanie właściwa diagnoza, to znacznie mniej kobiet powinno wymagać powtórnej operacji, gdyż anatomia kanału pachwinowego u kobiet jest o wiele mniej skomplikowana niż u mężczyzn".
Aż u 42 proc. kobiet, które musiały poddać się powtórnej operacji przepukliny, przy pierwszym zabiegu rozpoznawano przepuklinę skośną lub prostą, przy drugim natomiast chirurdzy wykrywali przepuklinę udową, występującą prawdopodobnie już podczas pierwszej operacji. W grupie mężczyzn podobne przypadki stanowią niecałe 5 proc.
"Wynika z tego, że u wielu kobiet przepuklina udowa nie zostaje rozpoznana przy pierwszej operacji. Należy również dodać, że operacje stanów krytycznych są zdecydowanie bardziej niebezpieczne i usunięcie fragmentu jelita może okazać się w takich przypadkach niezbędne. W porównaniu z operacjami nie wymagającymi natychmiastowej interwencji, ryzyko powikłań i śmierci jest znacznie większe" - mówi Angelica Koch.

Mężczyzna przed oczami chirurga

W przypadku niemal czterech na dziesięć operacji przepukliny u kobiet dokumentacja leczenia zawiera adnotację ?inne zabiegi", podczas gdy w przypadku mężczyzn odsetek ten wynosi 11 proc.
"Kobiety są zatem znacznie częściej operowane innymi metodami niż sześć najczęściej stosowanych w chirurgii przepuklin. Przyczyną może być brak opisów, jak wykonywać takie operacje u kobiet. Fakt ten jest szczególnie niepokojący, ponieważ dzisiejsza opieka zdrowotna powinna być oparta na pewnych i sprawdzonych metodach. W tym kontekście kwestią dyskusyjną jest wykorzystywanie w przypadku kobiet technik zabiegowych opracowanych i standaryzowanych do zabiegów wykonywanych u mężczyzn" - mówi Angelica Koch.
Operując kobiety, chirurdzy "mają przed oczami" mężczyznę, co oznacza, że kobiety w znacznie większym stopniu niż mężczyźni ryzykują zdrowiem, a nawet życiem. Patrzenie na operacje przepuklin przez pryzmat anatomii mężczyzny związane jest z podejściem wyniesionym ze studiów medycznych. W podręcznikach, na przykład w "Management of abdominal hernias", którego autorami są Kingsnorth i LeBlanc, przyszłych chirurgów uczula się na to, by obchodzili się niezwykle ostrożnie z nasieniowodami. Ci sami autorzy rekomendują usunięcie więzadła obłego macicy w przypadku kobiet.
"Oczywiście, jest to tylko kosmetyczny szczegół, lecz ilustruje wyraźnie odmienne podejście do kobiet i mężczyzn. Przychodziły do mnie pacjentki, u których po operacji pozostały obwisłe wargi sromowe, co naturalnie wcale nie było dla nich przyjemne" - mówi Anders Kald.

Wyniki badań opublikowano 12 grudnia 2005 r. w British Journal of Surgery (92: 1553-1558).


Rodzaje przepuklin pachwinowych
Chirurdzy wyróżniają trzy rodzaje przepuklin pachwinowych:
o przepuklina pachwinowa skośna,
o przepuklina pachwinowa prosta,
o przepuklina udowa.
Przepuklina skośna, występująca najczęściej u mężczyzn, umiejscawia się wzdłuż powrózka nasiennego, czyli nasieniowodu wraz z naczyniami krwionośnymi, nerwami oraz mięśniem dźwigaczem jądra i może też tworzyć tzw. przepuklinę mosznową. U kobiet natomiast przepuklina umiejscawia się w okolicach podtrzymującego wargi sromowe więzadła obłego macicy.


Nie chodzi tylko o krytykę kwalifikacji chirurgów
Komentuje prof. dr. hab. med. Stanisław Dąbrowiecki z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej CM UMK w Bydgoszczy:

W powyższym artykule bardzo emocjonalnie odniesiono się do wyników badań naukowych opublikowanych w uznanym czasopiśmie chirurgicznym. Padły zarzuty pod adresem kwalifikacji chirurgów szwedzkich. Tym bardziej warto sięgnąć i przeanalizować oryginalną publikację, która dostarcza mnóstwa ciekawych informacji.
Pierwsze spostrzeżenie to pożytek z "narodowych" baz danych, w których zestawia się informacje z większości ośrodków chirurgicznych. Zalety posiadania takich baz danych uwidacznia choćby analiza przepuklin u kobiet. Na 100 przypadków przepuklin pachwiny jedynie 8 jest rozpoznawanych u kobiet. Oznacza to, że rocznie w przeciętnym polskim oddziale chirurgicznym z powodu pierwotnej przepukliny pachwiny jest operowanych jedynie kilka-kilkanaście kobiet. Z powodu nawrotu przepukliny hospitalizowane mogą być rocznie jedna-dwie kobiety. Wniosek stąd jednoznaczny - bez danych populacyjnych nie sposób nawet dostrzec wagi zagadnienia! Tylko takie dane pozwalają dokładnie poznać i zanalizować wyniki leczenia przepuklin i odsłaniają zdarzenia wyjątkowo rzadkie. Pokazują długofalowe kierunki zmian, umożliwiają obliczenie skumulowanej częstości niepowodzeń.
Omawiana publikacja unaocznia konsekwencje częstszego występowania przepuklin udowych u kobiet. Leczenie tych przepuklin jest trudniejsze niż pachwinowych. Wczesna przepuklina udowa może być skąpoobjawowa, często pierwszym sygnałem jest uwięźnięcie i niedrożność; bywa że niezbędna jest resekcja jelita. Zadzierzgnięcie jelita jest obarczone wysokim, bo nawet 20-procentowym ryzykiem zgonu. Jak w każdej niedrożności, powikłania pooperacyjne są nagminne, a okres powrotu do zdrowia jest długi. Według rejestru SHR, ta ciężka postać choroby, wymagająca pilnej interwencji, dotykała kobiety w zaawansowanym wieku (średnia 72 lata), natomiast mężczyźni operowani w trybie pilnym byli średnio o 4 lata młodsi.
Komentarza wymaga uwaga dotycząca niestaranności w badaniu chorego, która prowadzi do przeoczenia przepukliny udowej. Powszechnie przyjmuje się, że w co czwartym przypadku przepuklina udowa zostaje rzeczywiście przeoczona i jest to przyczyną co najmniej co dziesiątego nawrotu przepukliny w pachwinie. Podczas każdej operacji pachwiny niezbędne jest wykluczenie obecności przepukliny udowej, co wymaga niekiedy poszerzenia zakresu zabiegu. Nie można jednak wykluczyć innego mechanizmu niż niestaranność chirurga. Po naprawie przepukliny pachwinowej, na skutek zmiany architektoniki pachwiny, może dojść do "odsłonięcia" wejścia do kanału udowego. Nie bez przyczyny Georgievski (kierujący oddziałem chirurgii Szpitala Shouldice w latach 1995-2000) zakazywał jakiegokolwiek naruszania warstwy tłuszczowej czy węzłów chłonnych zasłaniających wlot do kanału udowego.
Na marginesie trzeba zaznaczyć, że chirurdzy szwedzcy, oprócz słów krytyki, wymagają też uznania. Według rejestru SH, w okresie 1999-2004 odsetek nawrotów przepuklin pachwiny w obserwacji 5-letniej wyniósł 3,5 proc. W poprzednim okresie, w latach 1992-1998 wskaźnik ten był znamiennie gorszy (5 proc.; Kongres EHS, Turyn 2005).