Zakażenia u chorych na cukrzycę (cz.2)

Zakażenie dróg moczowych i nerek

Do najczęstszych zakażeń u chorych na cukrzycę należą zakażenia dróg moczowych. Ich ryzyko wzrasta w przypadku niewyrównanej cukrzycy. Obserwowany jest wzrost częstości zakażeń wraz z czasem trwania cukrzycy. Czynnikami przyczyniającymi się do częstszych zakażeń dróg moczowych są zaburzenia funkcji mięśni pęcherza moczowego wtórne do neuropatii autonomicznej. Także cukromocz jest czynnikiem ryzyka (obecny zwykle przy wartościach glikemii przekraczających 180 mg/dl). U pacjentów z cukrzycą często występuje tzw. bezobjawowa bakteriuria. Zjawisko to dotyczy 6 proc. mężczyzn i 12 proc. kobiet z długotrwałą cukrzycą typu 1. Bezobjawowa bakteriuria u chorych na cukrzycę, podobnie jak u kobiet w ciąży, wymaga leczenia (w grupie osób z cukrzycą stanowi ona czynnik ryzyka przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i niewydolności nerek).
U pacjentów z cukrzycą istnieje szczególna tendencja do rozwoju wstępującego zakażenia. W przypadku infekcji dróg moczowych ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek jest wysokie (do 80 proc.). Proces zapalny może przebiegać skąpoobjawowo, doprowadzając po wielu latach do niewydolności nerek. Dla cukrzycy charakterystyczna jest postać pyelonephritis emphysematosa w przebiegu zakażeń innych niż Clostridium (laseczka zgorzeli gazowej). Ten typ zapalenia występuje na szczęście stosunkowo rzadko. miertelność w jego przebiegu sięga 40 proc.
Również u pacjentów z cukrzycą występuje większe ryzyko powikłań w postaci ropnia okołonerkowego. 1/3 przypadków tego rodzaju powikłania dotyczy chorych z cukrzycą.
Groźnym powikłaniem stanu zapalnego u pacjentów z cukrzycą jest martwica brodawek nerkowych. Ryzyko martwicy jest 5-krotnie większe u pacjentów z cukrzycą w porównaniu z populacją ogólną. Szczególnie wysokie ryzyko martwicy brodawek nerkowych występuje u kobiet w ciąży z niewyrównaną cukrzycą.
Warunkiem skutecznego leczenie zakażeń dróg moczowych jest poprawa wyrównania metabolicznego. W leczeniu tych zakażeń zastosowanie znajdują antybiotyki beta-laktamowe z inhibitorem beta-laktamazy. Stosunkowo często stwierdza się oporność szczepów Escherichia coli na amoksycylinę. Wysoką skuteczność wykazują fluorochinolony (np. ciprofloksacyna, norfloksacyna). W terapii można stosować także nitrofurantoinę. Jest ona jednak przeciwwskazana w niewydolności nerek (stężenia kreatyniny w surowicy krwi powyżej 2 mg/dl).

Zapalenie płuc

Pacjenci z cukrzycą są w większym stopniu narażeni na zakażenia układu oddechowego. Jednocześnie zapalenia płuc mogą być istotnym czynnikiem dekompensacji cukrzycy. Zapalenia płuc przyczyniają się do 15-20 proc. przypadków kwasicy ketonowej u chorych z cukrzycą typu 1. Do najczęstszych bakterii wywołujących zapalenie płuc u chorych na cukrzycę zaliczamy Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Szczególnie niebezpieczne są zapalenia płuc wywołane przez bakterie Gram-ujemne i Staphylococcus aureus. Zapalenia płuc o tej etiologii mają bardzo ciężki przebieg, obarczone są wysoką śmiertelnością. W ich przebiegu może dochodzić do powikłań w postaci ropni płuc, ropniaka opłucnej, odmy opłucnowej. Istotne jest intensywne leczenie od początku choroby (skojarzona antybiotykoterapia) oraz uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego.
W związku z wysokim ryzykiem ciężkiego zapalenia płuc u chorych z cukrzycą Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) zaleca przynajmniej jeden raz szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym. W celu zwiększenia odporności zalecane jest również jednorazowe szczepienie przypominające u chorych po 64 roku życia.

Grypa

Bakteryjne zapalenia płuc mogą rozwijać się u chorych na cukrzycę jako nadkażenie w przebiegu grypy. miertelność z powodu grypy u tych chorych jest wyższa o 10-15 proc. w porównaniu z populacją ogólną. Działaniem zapobiegawczym są szczepienia przeciw grypie. Według zaleceń ADA, tego rodzaju szczepienia są zalecane u wszystkich chorych z cukrzycą powyżej 6 miesiąca życia. Przeciwciała ochronne (antyhemaglutyninowe i antyneuraminidazowe wytwarzane są już od 7 dnia po podaniu szczepionki i utrzymują się do 1 roku). W Polsce zarejestrowanych jest kilka inaktywowanych szczepionek przeciwgrypowych (m.in. Vaxigrip, Fluarix, Influvac). Dostępne są również nowe leki hamujące rozwój zakażenia grypowego u osób nie szczepionych, tzw. inhibitory neuraminidazy - zanamiwir oraz oseltamiwir. Leki te wykazują wysoką skuteczność, pod warunkiem zastosowania prewencyjnego lub w pierwszych godzinach zakażenia.

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc występuje częściej u chorych na cukrzycę niż w populacji ogólnej. Cukrzyca usposabia do zakażenia gruźliczego zwłaszcza u pacjentów w okresie niewyrównania metabolicznego - hiperglikemii, ketozy. Gruźlica u osób nie leczonych, niewyrównanych metabolicznie (glikemie powyżej 200 mg/dl) przebiega w sposób gwałtowny, w krótkim okresie może prowadzić do zmian o charakterze serowatego zapalenia płuc. W tej grupie osób istnieje także wysokie ryzyko gruźlicy prosówkowej (rozsiew krwiopochodny).
Pod warunkiem dobrej kontroli cukrzycy, przebieg leczenia przeciwprątkowego jest podobny jak u osób bez cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą leczoną doustnymi lekami hipoglikemizującymi rozpoznanie aktywnej postaci gruźlicy jest wskazaniem do zastosowania insulinoterapii. Obowiązują zasady leczenia przeciwprątkowego terapii wielolekowej, prowadzonej w ośrodkach specjalistycznych, a następnie leczenie monitorowane w poradni G.
Bardzo istotne jest zapobieganie zakażeniom gruźliczym u chorych na cukrzycę (dobre wyrównanie cukrzycy, unikanie kontaktu z chorymi na gruźlicę, stosowanie szczepień ochronnych, okresowa kontrola radiologiczna płuc).

Wirusowe zapalenie wątroby

Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B u chorych na cukrzycę jest kilkakrotnie większa niż w populacji ogólnej. Wynika to z częstości hospitalizacji, wykonywanych badań z naruszeniem ciągłości skóry. Jednocześnie przebieg wirusowego zapalenia wątroby u chorych na cukrzycę jest cięższy. U tych chorych wzw B częściej przechodzi w przewlekły proces zapalny, częściej dochodzi do rozwoju pozapalnej marskości wątroby. Marskość wątroby rozwija się u około 9 proc. chorych z wzw typu B i cukrzycą.
Bardzo istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka zapalenia wirusowego wątroby typu B mają szczepienia ochronne, np. Engerix 20 ?g i.m. (w schemacie 0, 1 mies., 6 mies.). Bardzo ważne jest też przestrzeganie zasady stosowania jednorazowego sprzętu (igły, strzykawki). W dobie stosowania wstrzykiwaczy ryzyko zakażenia związane z insulinoterapią zostało zminimalizowane. Ważne jest zwrócenie uwagi na potencjalne ryzyko zakażenia przy pomiarach glikemii z zastosowaniem glukometrów. Ze względów praktycznych glukometry stosowane do oznaczeń u różnych pacjentów powinny posiadać pole pomiarowe paska poza glukometrem lub pasek powinien być wsuwany do glukometru po nałożeniu kropli krwi.
Podsumowując, u pacjentów z cukrzycą istnieje wysokie ryzyko zakażeń i ich powikłań. Bardzo ważnym elementem zapobiegania zakażeniom jest dobre wyrównanie metaboliczne, intensyfikacja leczenie hipoglikemizującego w przypadku niezadowalającego wyrównania cukrzycy.
Znaczenie zapobiegawcze mają szczepienia, np. przeciw grypie, wzw typu B, pneumokokowemu zapaleniu płuc. W przypadku rozwijających się zakażeń ważne jest ich wczesne wykrycie i intensywne leczenie.