Zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym

Problem pojawia się już w trakcie zbierania wywiadu, kiedy w miarę możliwości trzeba krytycznie ocenić, czy sygnalizowane przez chorego problemy są rzeczywiście zaburzeniami równowagi. Pewnych wstępnych informacji może dostarczyć obserwacja sposobu poruszania się, mówienia czy też odmienności w sposobie zachowania chorego.
Dokładny wywiad
Odczucie zaburzenia równowagi ma w większości przypadków charakter subiektywny i bywa opisywane w bardzo zróżnicowany sposób, zależny od statusu społecznego chorego, jego wykształcenia, osobowości czy indywidualnej historii życia. Zebranie wywiadu w przypadkach, w których zaburzenia równowagi nie są stwierdzane obiektywnie wymaga dużo czasu, cierpliwości i wnikliwości diagnostycznej.
Jakkolwiek brak jest danych epidemiologicznych, zaburzenia równowagi po 60 roku życia występują nieco częściej u kobiet (co prawdopodobnie wynika z niedoborów hormonalnych oraz bardziej nasilonych niż u mężczyzn ubytków gęstości tkanki kostnej).
Zaburzenia równowagi bywają opisywane bądź w kategoriach skutku, czyli głównie upadków, bądź jako trudne do określenia sensacje związane z kłopotami w umiejscowieniu własnego ciała w przestrzeni. Dolegliwości w większości przypadków mają przebieg długotrwały, a wizyta u lekarza spowodowana jest ich zaostrzeniem bądź zmianą ich charakteru. W większości zaburzenia równowagi wynikają z zawrotów głowy pochodzenia kręgosłupowego lub błędnikowego. Chorzy w precyzyjny sposób są w stanie określić sytuacje prowokujące dolegliwości, a przy zaburzeniach błędnikowych uwagę zwraca kierunek padania, współistniejące szumy uszne lub niedosłuch oraz nudności i wymioty, które mogą stanowić objaw najbardziej dokuczliwy.
Wywiad każdorazowo powinien zostać uzupełniony o dane dotyczące sytuacji rodzinnej chorego, pobieranych leków, chorób współistniejących lub przebytych, a także, o ile to możliwe, wskazana jest ocena funkcji umysłowych, np. za pomocą prostego testu Mini-Mental.
Za i przeciw długotrwałej diagnostyce
Chory w wieku podeszłym z reguły źle toleruje przedłużającą się diagnostykę, która w polskich warunkach wymaga dość dużego zasobu energii. Dlatego też należy z jednej strony dążyć do wyciągnięcia maksymalnej ilości wniosków diagnostycznych z tego, co pozostaje w bezpośrednim zasięgu możliwości lekarza poz, z drugiej natomiast - dokładnie przeanalizować potencjalne korzyści, jakie mogą wnieść konsultacje specjalistyczne, tj. neurologiczna, laryngologiczna, psychiatryczna czy badania obrazowe (tomografia komputerowa lub jądrowy rezonans magnetyczny).
Użytecznym, prostym technicznie oraz dostępnym w większości poradni lekarza rodzinnego badaniem jest otoskopia, która pozwala na orientacyjną ocenę narządu słuchu i pośrednio równowagi, jak też umożliwia usunięcie czopów woskowiny, które same w sobie mogą stanowić przyczynę zaburzeń. Pożyteczne jest także wykonanie paskowego testu na stężenie glukozy we krwi oraz ocena ciśnienia tętniczego na obydwu kończynach górnych w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej, co może pozwolić na wykrycie hipotonii ortostatycznej. Ogólne badanie lekarskie powinno zostać uzupełnione o elementy badania neurologicznego z próbą Romberga.
Uwaga na cukrzycę i zmiany zwyrodnieniowe
Częstą przyczyną zaburzeń równowagi jest źle leczona cukrzyca z dużymi wahaniami poziomów cukru oraz tendencją do hipoglikemii. Bez względu na sposób leczenia, długotrwała cukrzyca prowadzi do zmian neuropatycznych i dolegliwości bólowych, czego rezultatem mogą być zaburzenia chodu oraz uszkodzenia korzeni nerwowych i nerwu przedsionkowego.
Istotną przyczyną zaburzeń równowagi są też zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych oraz choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, co może wymagać bądź próby leczenia ortopedycznego endoprotezoplastyką, bądź w przypadku kręgosłupa - długotrwałych zabiegów rehabilitacyjnych prowadzonych zarówno przez rehabilitanta, jak i przez samego chorego w warunkach domowych, po odpowiednim instruktażu.
Guzy mózgu
Zaburzenie równowagi może być także sygnałem zagrożenia życia, gdy przyczyną są guzy mózgu zlokalizowane w obszarze tylnego dołu czaszki. Wybór postępowania jest w tych sytuacjach szczególnie kłopotliwy, gdyż rozważenie sensowności interwencji neurochirurgicznej bywa trudne, a podjęcie działań z zakresu medycyny paliatywnej nastręcza wątpliwości zarówno emocjonalne, jak i moralne. W wielu przypadkach odpowiedzi udziela sam chory, komunikując w mniej lub bardziej werbalny sposób o swojej chęci lub niechęci do leczenia inwazyjnego.
Lekarz rodzinny z racji swoich instytucjonalnych uprawnień jest szczególnie predestynowany do swoistej ?przyjaźni" z chorym i każdą podjętą w suwerenny sposób decyzję powinien uszanować.
Zaburzenia równowagi są zjawiskiem wyjątkowo dokuczliwym. Towarzyszą im problemy z poruszaniem się, urazy wynikające z upadków, nasilenie zaburzeń otępiennych, nudności, wymioty, reaktywne odczyny depresyjne, silne nieraz dolegliwości bólowe oraz wiele innych objawów, które wymagają intensywnego leczenia.
Trudno jest w tych przypadkach o jakikolwiek konkretny algorytm postępowania, dlatego że każdy z nas, a w szczególności ludzie w podeszłym wieku, ma swoje indywidualne cechy charakteru, osobowości czy metabolizmu.
W końcu lat dziewięćdziesiątych XX wieku pojawiło się pojęcie ?medycyny homeostatycznej" jako kierunku leczenia wspierającego naturalne mechanizmy biologiczne z zaniechaniem działań skrajnie inwazyjnych. Wydaje się, że w stosunku do osób starszych ma ono znaczenie szczególnie istotne.
Podsumowując należy stwierdzić, że leczenie zaburzeń równowagi w wieku podeszłym wymaga dużej ogólnej wiedzy lekarskiej, dojrzałości zawodowej i umiarkowania we wdrażanych metodach. Niezbędna jest duża ostrożność przy farmakoterapii, której skutki - przy trudnej do uniknięcia terapii wielolekowej - są także trudne do przewidzenia.
Główny obszar aktywności lekarza rodzinnego powinien objąć zabezpieczenie chorego przed skutkami zaburzeń równowagi, takimi jak np. urazy oraz równolegle redukować dolegliwości bólowe czy wegetatywne. Chory powinien dysponować wsparciem społecznym, o ile to możliwe - rodziny. Usuwalne przyczyny zaburzeń trzeba leczyć zgodnie z regułami sztuki, a lekarz rodzinny powinien pamiętać, że nadmiar leczenia bywa czasami bardziej zgubny niż jego umiarkowany zakres.