Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy istotnie zwiększa ryzyko groźnych incydentów sercowo-naczyniowych

Szacuje się, że ponad 70 proc. chorych na cukrzycę typu 2 ma nadciśnienie tętnicze. To znacznie więcej niż jeszcze 10-15 lat temu. Zdaniem dr n. med. Zofii Ruprecht z Kliniki Endokrynologii i Diabetologii bydgoskiej AM, konsultanta ds. diabetologii województwa kujawsko-pomorskiego, istotnym powodem częstszego rozpoznawania nadciśnienia jest zaostrzenie w 1993 r. kryteriów diagnostycznych. Według opracowanych wówczas, a dziś ogólnie akceptowanych zaleceń ekspertów amerykańskich, nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy przynajmniej jedna ze składowych ciśnienia jest równa lub większa od 140/90 mmHg. Do postawienia diagnozy wystarczy średnia z dwóch niezależnych pomiarów. Jednak z uwagi na wynikającą z wielu czynników znaczną zmienność ciśnienia tętniczego, zaleca się wykonanie większej liczby oznaczeń. Dotychczas nie opracowano kryteriów rozpoznawania nadciśnienia na podstawie pomiarów dokonywanych samodzielnie przez pacjenta w domu lub też 24-godzinnego monitorowania ciśnienia, chociaż podkreśla się jego przydatność w eliminowaniu tzw. zjawiska białego fartucha oraz w ocenie efektów leczenia.
Docelowe wartości ciśnienia
Zagrożenie powikłaniami ze strony układu krążenia jest w przypadku skojarzenia nadciśnienia z cukrzycą tak duże, że celem leczenia hipotensyjengo są wartości niższe od wspomnianych 140/90 mmHg. ?Niezależnie od typu cukrzycy należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości <130/80 mmHg, zgodnie z wytycznymi ADA (American Diabetes Association). W przypadku współistnienia choroby nerek (z białkomoczem >1 g na dobę) celem leczenia powinno być obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej 125/75 mmHg, a u młodych chorych ze znamienną mikroalbuminurią ciśnienie tętnicze nie powinno przekraczać 120/80 mmHg" - zaznacza dr Z. Ruprecht.
Uznanie akurat takich wartości za docelowe, to wynik wielu programów badawczych, przeprowadzonych na całym świecie. ?Duże badania interwencyjne wykazały, że ryzyko powikłań naczyniowych jest tym mniejsze, im niższe wartości ciśnienia" - podkreśla dr Z. Ruprecht. Nadrzędnym celem terapii hipotensyjnej jest zmniejszenie śmiertelności ogólnej, redukcja liczby incydentów sercowo-naczyniowych oraz zapobieganie pojawieniu się bądź progresji powikłań narządowych.
Leczenie nadciśnienia musi być zindywidualizowane. Planując je trzeba uwzględnić takie czynniki jak wiek, czynniki patogenetyczne, stopień zaawansowania nadciśnienia, obecność przewlekłych powikłań cukrzycy i innych chorób towarzyszących, współistnienie zaburzeń lipidowych i otyłości oraz możliwości finansowe chorego.
Najpierw metody niefarmakologiczne
U wszystkich chorych należy wprowadzić leczenie niefarmakologiczne. Obejmuje ono niskotłuszczową dietę redukcyjną z wykluczeniem cukrów prostych, redukcję masy ciała, jeśli BMI > 25 (kg/m2), systematyczny wysiłek fizyczny, rzucenie palenia, ograniczenie, a najlepiej zaprzestanie picia alkoholu. ?Ponieważ ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę typu 2 cechuje sodowrażliwość, zalecane spożycie sodu to nie więcej niż 100 mmol dziennie" - zaznacza dr. Zofia Ruprecht.
Leczenie niefarmakologiczne może okazać się skuteczne i w pełni wystarczające dla chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym w pierwszym stadium, bez objawów uszkodzenia narządów, tylko na początku choroby. U wszystkich innych diabetyków, już w momencie rozpoznania nadciśnienia należy dodatkowo sięgnąć po leki.
Leki obojętne metabolicznie
Wybór preparatów działających hipotensyjnie jest imponujący. Doktor Zofia Ruprecht zwraca uwagę, by preferować leki obojętne metabolicznie, to znaczy nie nasilające zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Pod tym względem najkorzystniej wypadają ACE-inhibitory, blokery receptora angiotensyny II, blokery kanałów wapniowych oraz alfa1-adrenolityki. Z uwagi na dodatkowe korzyści, związane przede wszystkim z działaniem nefro- i kardioprotekcyjnym, jak również bezpieczeństwo stosowania i relatywnie niską cenę, wiodącymi farmaceutykami w leczeniu nadciśnienia u chorych na cukrzycę typu 2 są inhibitory enzymu konwertującego. Wśród problemów często sygnalizowanych przez klinicystów jest stosowanie tych leków w przewlekłej niewydolności nerek. Poglądy na ten temat uległy w ostatnich latach znacznej liberalizacji. Opierając się na wynikach badań, dr Z. Ruprecht twierdzi, że ?korzyści ze stosowania ACE-inhibitorów uzyskuje się u chorych, u których poziom kreatyniny w momencie włączenia leczenia nie przekracza 3 mg/dl. Wzrost poziomu kreatyniny do 3,5 mg/dl i więcej lub o ponad 30 proc. w stosunku do wartości wyjściowych powinny spowodować odstawienie inhibitora konwertazy. Stosując ACE-inhibitory u pacjentów z niewydolnością nerek należy także monitorować stężenie potasu".
Podobne do inhibitorów konwertazy efekty terapeutyczne wykazują blokery receptora angiotensyny II (AT1). W praktyce, z uwagi na wysoką cenę, leki tej grupy takie jak losartan, irbesartan i walsartan, są stosowane u chorych, którzy nie tolerują inhibitorów konwertazy (najczęściej z powodu męczącego, suchego kaszlu). Zdaniem niektórych badaczy wartościowe może być skojarzenie inhibitora konwertazy z blokerem AT1.
Oprócz wspomnianych wyżej inhibitorów ACE i AT1 w monoterapii nadciśnienia tętniczego, towarzyszącego cukrzycy typu 2 można stosować leki z innych grup. W przypadku współistnienia choroby wieńcowej, szczególnie polecane są beta-blokery. ?Beta-blokery nieselektywne, szczególnie w dużych dawkach potencjalnie zwiększają insulinooporność i stężenie trójglicerydów oraz maskują objawy hipoglikemii, zwłaszcza u chorych leczonych insuliną. U pacjentów z cukrzycą stosuje się więc leki kardioselektywne, pamiętając, że selektywność beta-blokerów zależy od dawki. Stosowanie nowoczesnych kardioselektywnych beta-blokerów niesie ze sobą minimalne ryzyko maskowania objawów hipoglikemii czy też pogorszenia kontroli glikemii" - przypomina dr Z. Ruprecht.
W chorobie wieńcowej i zaburzeniach rytmu skuteczne mogą być również blokery kanału wapniowego, szczególnie z grupy długo działających pochodnych werapamilu i diltiazemu. Blokery kanału wapniowego będą ponadto korzystne u chorych z objawami chromania przestankowego (beta-blokery są wtedy przeciwwskazane).
Rozsądna politerapia
W leczeniu nadciśnienia tętniczego towarzyszącego cukrzycy typu 2 w większości przypadków trzeba stosować farmakoterapię złożoną z dwóch, trzech, a nawet czterech leków. Możliwości kojarzenia jest bardzo dużo. Za najkorzystniejsze uważa się połączenie inhibitora enzymu konwerującego (względnie inhibitora receptora AT1) z blokerem kanału wapniowego. Leki z grup wymienionych wyżej można także łączyć ze środkami moczopędnymi lub alfa1-adrenolitykami.
?Diuretyki powinny być stosowane u chorych na cukrzycę dopiero w cięższych stadiach nadciśnienia tętniczego lub gdy następuje retencja wody i sodu. Tiazydy można stosować, ale należy pamiętać o ich niekorzystnym wpływie na przemianę lipidową, tolerancję węglowodanów i potencję u mężczyzn. Zaleca się w związku z tym znacznie mniejsze dawki tych leków (np. hydrochlorotiazyd w dawce 12,5 mg dziennie), co pozwala na uzyskanie efektu hipotensyjnego przy znacznie mniejszym ryzyku objawów niepożądanych - mówi dr Z. Ruprecht. - Wyjątkiem w tej grupie jest indapamid, który nie ma działania diabetogennego, nie pogarsza kontroli glikemii, zmniejsza albuminurię, prowadzi do regresji przerostu serca. Generalnie tiazydy są zalecane głównie w starszych grupach wiekowych oraz u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym".
Nowoczesne leki alfa1-adrenolityczne, takie jak doksazosyna i terazosyna mogą być szczególnie użyteczne u mężczyzn z przerostem prostaty lub cierpiących na - często obecne w cukrzycy - zaburzenia erekcji.
Zasadą leczenia farmakologicznego jest rozpoczynanie terapii od małych dawek leków i stopniowe ich zwiększanie do dawek średnich i skutecznych. Jeśli nie uzyskuje się pożądanego efektu, po 2-4 tygodniach modyfikuje się leczenie: zamiennie stosuje się lek z innej grupy lub dodaje kolejny, w małej lub średniej dawce. Gdy leczenie zawodzi, zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość nadciśnienia wtórnego, zależnego od niezwiązanych z cukrzycą przyczyn.
Źródłem niepowodzeń może być również niedostateczna współpraca ze strony chorego. ?Brak zrozumienia celowości prowadzonej terapii skłania niektórych pacjentów do jej samowolnego przerwania, w momencie gdy poczują się lepiej lub ciśnienie spadnie do wartości, jakie uznają za prawidłowe" - mówi dr Z. Ruprecht. Do błędów powszechnie popełnianych przez chorych należy też niesystematyczne przyjmowanie dawek i stosowanie leków o krótkim okresie działania tylko raz dziennie. Problemem może być też koszt terapii, przewyższający możliwości pacjenta. Warto więc przed wypisaniem recept poinformować chorego, ile orientacyjnie będzie kosztować miesięczne leczenie nadciśnienia.

Neuropatia autonomiczna - wyzwanie dla specjalisty
Dr n. med. Zofia Ruprecht, Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM w Bydgoszczy, konsultant ds. diabetologii województwa kujawsko-pomorskiego:

Neuropatia autonomiczna układu sercowo-naczyniowego należy do przewlekłych powikłań cukrzycy. Może objawiać się ona bradykardią bądź tachykardią, ?sztywną" częstością akcji serca oraz brakiem regulacji przy wysiłku i pionizacji. U chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym i neuropatią autonomiczną nadciśnieniu w pozycji leżącej może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne. U wielu z tych chorych dochodzi do hipoaldosteronizmu i wobec utraty sodu przez nerki może wystąpić niedobór tego pierwiastka w ustroju. Dieta niskosodowa jest w tych przypadkach przeciwwskazana i konieczne bywa zastosowanie mineralokortykoidów. Stan ten jest bardzo trudny do leczenia. Zaleca się unikanie konwencjonalnych leków hipotensyjnych tak długo, jak to jest możliwe, aby nie nasilać hipotonii ortostatycznej. Antagoniści wapnia i inhibitory ACE to leki względnie bezpieczne u tych chorych, ponieważ nie zaburzają reakcji układu autonomicznego na hipoglikemię i w mniejszym stopniu nasilają niedociśnienie ortostatyczne w porównaniu z diuretykami, alfa- czy beta-blokerami. Również długo działające alfa-blokery nie wywołują hipotonii ortostatycznej. Zaleca się także chorym używanie elastycznych rajstop i uniesienie wezgłowia łóżka w celu uniknięcia porannego ortostatycznego obniżenia ciśnienia.