Lekarze powinni rutynowo badać węzły chłonne

- Wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych w krajach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych chłoniaki plasują się najdalej na piątym miejscu. W Polsce nie ma ich w żadnym zestawieniu. Czy to oznacza, że Polaków ten nowotwór nie atakuje?
- Nic bardziej błędnego. Tylko do naszej Kliniki trafia w ciągu roku średnio 500 nowych pacjentów z rozpoznaniem chłoniaka. I wydaje się, że nie popełnimy większego błędu twierdząc, że w wykazie najczęstszych nowotworów występujących Polsce chłoniaki także powinny znajdować się na piątym miejscu, mniej więcej na poziomie zachorowalności na raka pęcherza moczowego u mężczyzn i raka jajnika lub trzonu macicy u kobiet.

- Jak to się więc dzieje, że w wykazach ich nie ma?
- Nie wiem, ponieważ według mojej wiedzy karty zgłoszeń nowotworowych są wypełniane prawidłowo, zgodnie ze współczesną klasyfikacją. Nawet zakładając kilkuletnie opóźnienia w ich dotarciu do rejestru centralnego, powinniśmy to już mieć w statystykach. Niestety, nadal zarejestrowanych przypadków chłoniaków jest kilkakrotnie mniej niż faktycznie występujących.

- Może problem polega na tym, że nie mamy dostatecznych warunków do diagnozowania tych nowotworów?
- Niekoniecznie. W ciągu ostatnich 10 lat w Polsce dokonał się ogromny postęp w ich diagnostyce. Mamy liczne zakłady histopatologii, które są w stanie przynajmniej postawić rozpoznanie chłoniaka. Wprawdzie występuje on w ponad 40 odmianach i czasami precyzyjne odróżnienie chłoniaka limfocytowego od chłoniaka z komórek płaszcza może być trudne, ale wtedy wystarczy wysłać taki materiał do zakładu, który dysponuje większymi możliwościami diagnostycznymi i większym doświadczeniem w takich sprawach. Przy czym punkcja cienkoigłowa nie powinna być pierwszym badaniem diagnostycznym.

- Dlaczego?
- W przypadku chłoniaka ważna jest architektura węzła. Dlatego uzyskany za pomocą punkcji cienkoigłowej wynik negatywny nie daje żadnych podstaw do wykluczenia tego nowotworu. Gdy pacjent zgłasza się z twardym, niebolesnym, niesymetrycznym węzłem chłonnym, którego powiększenia nie uzasadnia żadna infekcja, najlepszym sposobem postępowania jest po prostu wycięcie tego węzła do badania histologicznego.

- Jak często chłoniaki występują u dzieci?
- Bardzo rzadko. Statystycznie najwięcej zachorowań na chłoniaki jest w 6-7. dekadzie życia, ale jest też bardzo dużo zachorowań pomiędzy 20-40 rokiem życia. Co nie znaczy, że u młodszych jest ich mało, szczególnie bardzo agresywnych postaci chłoniaków pozawęzłowych, wymagających bardzo agresywnego leczenia, takich jak chłoniak Burkitta czy chłoniaki limfoblastyczne. W naszej klinice stale przebywa kilku chorych na chłoniaka Burkitta. Okazuje się więc, że nie jest to jakaś rzadka, kazuistyczna choroba. Wprawdzie opisana była przez dr. Burkitta ponad 30 lat temu w Afryce, ale występuje wszędzie, także u nas. Warto podkreślić, że chorzy na tę chorobę są leczeni z dużym sukcesem. Jeśli od razu otrzymają właściwą chemioterapię, ich szansa wyleczenia wynosi ponad 80 proc. To jest bardzo dużo. Podobnie jest w przypadku innych agresywnych chłoniaków limfoblastycznych, atakujących głównie młodych dorosłych. Tu też są dobre wyniki leczenia, tyle że jest ono bardziej żmudne.

- Co zatem może zrobić lekarz, by odpowiednio wcześnie wykrywać chłoniaki?
- Jeśli nie bierze w ogóle pod uwagę istnienia takich nowotworów jak chłoniaki, to nic nie zrobi. Trudno bowiem zrobić coś sensownego, jeżeli nie wie się o tym, że chłoniak to choroba, która co prawda najczęściej dotyczy obwodowych węzłów chłonnych, ale może także symulować dowolny nowotwór złośliwy dowolnego narządu. I rzeczywiście, w prawie połowie przypadków naśladuje on raka migdałka, raka żołądka, narządów rodnych, jądra, guz ośrodkowego układu nerwowego, guz kanału kręgowego, guz kości, guz tarczycy.

- Czy często zdarza się, że chłoniak nie zostaje rozpoznany, a pacjent jest leczony na co innego?
- Takich przypadków mógłbym wymieniać bardzo dużo. Błędne diagnozy najczęściej dotyczą takich umiejscowień choroby, jak obwodowe węzły chłonne, migdałek, narządy jamy brzusznej lub narządy rodne u kobiety. Trafiają do nas młode dziewczyny, które przeszły heroiczne operacje ginekologiczne, polegające na wycięciu całego narządu rodnego z olbrzymim guzem. Po dwóch tygodniach, w miejscu usuniętego narządu rodnego pojawiał się guz tej samej wielkości, bo to był chłoniak Burkitta, w przypadku którego operacja polegająca na wycinaniu czegokolwiek nie ma większego sensu. Zdarzało się, że wycięty węzeł chłonny szyi rozpoznawano jako torbiel boczną, a był to chłoniak Burkitta.
W przypadku chłoniaków zasadniczym i często radykalnym leczeniem jest chemioterapia prowadzona według obowiązujących standardów. Niestety, nie są one powszechnie znane. Nierzadko chirurg ginekolog zakłada, że widzi pierwotny nowotwór jajnika i wykonuje operację zgodną z podejrzeniem raka jajnika. Zdarza się, że laryngolog wykonuje rozległy zabieg Crile'a (wycięcie układu chłonnego szyi) opierając się na niepotwierdzonym rozpoznaniu raka o nieznanym punkcie wyjścia z przerzutami do węzłów chłonnych. Zdarza się również, że pacjenci mają pierwotnego chłoniaka żołądka, a latami są leczeni na chorobę wrzodową.

- Jakie objawy mogą rodzić podejrzenie, że być może jest to chłoniak?
- Na chłoniaka mogą wskazywać wszelkie guzowate zmiany w migdałku, tarczycy, żołądku, jądrze u mężczyzn, narządach rodnych u kobiet. W grę wchodzą też objawy powiększonej bez uzasadnienia ślinianki i węzłów chłonnych na szyi w okolicy podżuchwowej i nadobojczykowej, pod pachą, w pachwinie. Uporczywy, nieproduktywny kaszel, duszność, obrzęk na szyi mogą wskazywać na guz śródpiersia. Na rozwój chłoniaka w jelicie bądź w żołądku może wskazywać przewlekły dyskomfort w podbrzuszu i zmiana rytmu wypróżnień. Poza tym takie objawy ogólne, jak trwająca dłużej niż tydzień gorączka powyżej 38 stopni, która nie ma uzasadnienia w infekcji, znaczna, ok. 10 proc. utrata wagi w krótkim czasie. Obfite pocenie nocne, po którym trzeba się przebierać, może być objawem ziarnicy złośliwej, która jest jedną z odmian chłoniaka. Jeśli jest coś podejrzanego, to badanie węzłów chłonnych, morfologia krwi, prześwietlenie klatki piersiowej, ewentualnie gastroskopia mogą w znacznej części przypadków ukierunkować rozpoznanie.

- Dlaczego więc lekarze tak rzadko zwracają uwagę na powiększone węzły chłonne?
- Nie wiem. Może dlatego, że nie dość dokładnie badają chorego. Często zdarza się, że chory, u którego rozpoznajemy chłoniaka mówi, że był wcześniej u lekarza. Ale kiedy pytam, czy lekarz go zbadał, twierdzi, że nie. Podam przykład młodej dziewczyny z trwającym od czterech lat obrzękiem kończyny dolnej i stopniowym powiększaniem się węzłów pachwinowo-udowych. Prowadzący ją lekarz nie zbadał tego węzła, a to była rozwijająca się przez tyle lat ziarnica.

- Kiedy lekarz bezwzględnie powinien badać węzły chłonne?
- Jest ściśle określone, co wchodzi w zakres badania lekarskiego. Należy do niego również kontrola węzłów chłonnych - tak przynajmniej uczono mnie, kiedy studiowałem medycynę. A dlaczego ktoś tego nie robi, nie wiem, szczególnie, że to naprawdę nie zabiera dużo czasu.