Ocena ryzyka ma najważniejsze znaczenie w diagnostyce bólu w klatce piersiowej

Na palcach jednej ręki można policzyć objawy, które budzą większy niepokój niż nagły ból w klatce piersiowej. Znaczna część osób, które nigdy wcześniej nie doświadczyły podobnych dolegliwości, reaguje w sposób emocjonalny, próbując natychmiast skorzystać z porady lekarza. Na każdym dyżurze, do szpitalnych izb przyjęć, w obawie przed zawałem zgłaszają się młodzi ludzie, nie mający dotąd żadnych problemów ze zdrowiem. Niektórzy, dowiedziawszy się, że nic poważnego im nie dolega, czują się nawet zawiedzeni. Co ciekawe, wielu lekarzy poz na hasło ?ból w klatce piersiowej" sięga po bloczek ze skierowaniami do szpitala. Często na wyrost, wpędzając zaniepokojonego już pacjenta w niepotrzebny stres. Z drugiej strony nierozpoznanie zawału serca wciąż należy do najczęstszych lekarskich błędów.
Wypytać o szczegóły
Wspomniane pomyłki diagnostyczne są w dużej mierze spowodowane brakiem przejrzystych zasad postępowania z chorym z bólem w klatce piersiowej. Jak wyjaśnia doktor Krystyna Jaworska, ordynator Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu, takie zalecenia są właśnie opracowywane przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wytyczne oparte zostaną na standardach europejskich i doświadczeniach wielu ośrodków z całego kraju.
Zdaniem K. Jaworskiej, głównym zadaniem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej powinna być identyfikacja chorych wysokiego ryzyka, którzy muszą niezwłocznie trafić do ośrodka intensywnej opieki kardiologicznej. A do tego nie jest potrzebny specjalistyczny sprzęt. Podstawowe znaczenie ma wywiad. Należy zwrócić uwagę na lokalizację, promieniowanie, dynamikę, czas trwania oraz okoliczności wpływające na natężenie bólu. Charakter bólu ma mniejsze znaczenie. Co dla jednego chorego jest uciskiem, dla innego może być ciężarem lub kłuciem. Długotrwałość dolegliwości nie zawsze wskazuje na poważne schorzenie organiczne. W depresji chory może skarżyć się na uczucie ciągłego ciężaru w klatce piersiowej o stałym, niezależnym od innych czynników natężeniu. Dla odmiany bóle wieńcowe przeważnie nie trwają dłużej niż 4-6 minut.
Zawsze należy uwzględnić takie czynniki, jak wiek, płeć oraz już zdiagnozowane choroby. Grupą wymagającą szczególnej uwagi są diabetycy. Typowe bóle dławicowe, charakteryzujące się promieniowaniem do lewego barku, ramienia i dłoni występują tylko u ok. 70 proc. cukrzyków. U pozostałych, wskutek neuropatii autonomicznej, symptomy ostrego zespołu wieńcowego mogą być niecharakterystyczne: bóle lokalizują się w miejscu nietypowym dla choroby niedokrwiennej w klatce piersiowej, poza jej obrębem bądź w ogóle nie występują.
Klasyczne badanie przedmiotowe chorego z bólem w klatce piersiowej obejmuje oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie. W praktyce lekarze często zapominają o badaniu palpacyjnym. Wyraźna reakcja na ucisk nasuwa podejrzenie bólu o genezie mięśniowo-szkieletowej. Z danych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że to najczęstsza, stwierdzana u 43 proc. zgłaszających się do lekarza poz przyczyna bólu w klatce piersiowej.
Oprócz klatki piersiowej, trzeba dokładnie zbadać brzuch. Choroba wrzodowa, schorzenia wątroby, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, a także ostre zapalenie trzustki to względnie częste stany, które mogą przebiegać z bólami w klatce piersiowej. Ocena tętna, oddechu, ciśnienia i temperatury jest bardzo pomocna w wyselekcjonowaniu grupy wysokiego ryzyka, dlatego należy do kanonu postępowania. Takie objawy jak duszność spoczynkowa, spadek ciśnienia tętniczego, zmiana częstości i rytmu tętna wskazują, że przyczyna bólu najprawdopodobniej jest poważna.
Wiedzieć więcej
Praktycznie jedynym badaniem dodatkowym, którym dysponuje lekarz poz w swoim ambulatorium jest EKG. Odchyleń, które powinny niepokoić jest wiele. Na przykład patologiczne uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach uważa się za czuły i swoisty marker świeżego zawału serca. Jednak jak twierdzi doktor K. Jaworska, takie zmiany w EKG przy przyjęciu do szpitala stwierdza się tylko u 30-40 proc. z tworzącym się zawałem serca. Powtórne EKG wykonane po kilku godzinach zwiększa znacznie czułość badania. U około 2-4 proc. chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej, bez cech niedokrwienia w EKG dochodzi do zawału. ?Prawidłowy elektrokardiogram mogą mieć też chorzy z bólami, które towarzyszą innym niż choroba wieńcowa stanom zagrożenia życia, takim jak zator tętnicy płucnej i rozwarstwienie aorty. Dlatego nie należy przeceniać wartości diagnostycznej pojedynczego zapisu" - mówi doktor K. Jaworska.
Wyłonieni na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i ewentualnie zapisu EKG chorzy wysokiego ryzyka powinni niezwłocznie trafić do szpitala na tak zwaną szybką ścieżkę diagnostyczną. Wymuszona przez reformę konieczność oszczędzania na czym się da spowodowała, że niejednokrotnie pacjenci w stanie zagrożenia życia pokonują drogę z poradni rejonowej (domu) do lecznicy własnym transportem lub karetką przewozową, w towarzystwie nieprzygotowanej merytorycznie i sprzętowo do ratowania życia załogi. Ta lekkomyślność może chorego kosztować życie, a lekarza narazić na poważne konsekwencje prawne.
Liczbę błędów popełnianych przez lekarzy na etapie diagnozowania pacjenta z bólem w klatce piersiowej może zmniejszyć systematyczna edukacja. Szkolić należy przede wszystkim lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pomocy doraźnej. Przed nimi bowiem jest najtrudniejsze zadanie, polegające na wyselekcjonowaniu, na podstawie najprostszych metod diagnostycznych, stosunkowo wąskiej grupy chorych, którzy wymagają natychmiastowego leczenia lub szybkiej, pogłębionej diagnostyki. Edukować trzeba także społeczeństwo. Wieloznaczność objawu i kłopoty, jakie przysparza on lekarzom decydują, że nie jest to łatwe zadanie. Najbardziej celowe wydaje się szerzenie wiedzy o typowym bólu wieńcowym. Próba nauczenia medycznych laików rozpoznawania wielu innych przyczyn dolegliwości bólowych w klatce piersiowej mogłaby zakończyć się niczym więcej jak tylko mętlikiem w głowach.