Wybór terapii dla starszego pacjenta z rakiem nerkowokomórkowym

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku z rakiem nerkowokomórkowym stanowi poważne wyzwanie w praktyce klinicznej. Z uwagi na wiek zmienia się strategia postępowania terapeutycznego, zachowane muszą zostać dodatkowe środki ostrożności.

Starszy człowiek ma zazwyczaj więcej niż jedno schorzenie

– Gdy spojrzymy na strukturę wieku ludności w Polsce, to osoby po 65. r.ż. stanowią obecnie 21 proc., natomiast w 2050 r. w tej grupie wiekowej będzie już 32 proc. naszej populacji. Co istotne, chorzy powyżej 65. r.ż. to zaledwie 30 proc. pacjentów włączonych do badań klinicznych. Widzimy więc, jak poważny dysbalans stanowią chorzy uczestniczący w badaniach i opisywani w ich wynikach wobec tych, których faktycznie leczymy w codziennej praktyce na oddziałach — zwraca uwagę onkolog kliniczny dr hab. n. med. Jakub Kucharz z Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej--Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Specjalista przypomina, że wraz z wiekiem u pacjentów leczonych onkologicznie wzrasta liczba chorób współistniejących z chorobą nowotworową.

– Ma to wpływ na wybór strategii leczenia raka nerkowokomórkowego i na bezpieczeństwo prowadzonej terapii. Zauważmy, że w przypadku pacjentów w wieku podeszłym rezerwy organizmu, a tym samym zdolność do kompensacji szeregu zaburzeń, które się pojawiają, jest ograniczona. Dlatego taki istotny w tej grupie chorych jest właściwy dobór strategii terapii, uwzględniający istniejące zagrożenia — wskazuje onkolog.

Mediana wieku w momencie rozpoznania raka nerkowokomórkowego wynosi 62 lata. Wynika z tego, że połowa chorych leczonych z powodu tego nowotworu ma powyżej 62 lat. Jak wskazują statystyki, 40 proc. pacjentów z RCC ma rozpoznaną przynajmniej jedną chorobę internistyczną.

– Najczęściej są to choroby układu sercowo-naczyniowego, co istotnie wpływa na wybór leczenia systemowego, np. z wykorzystaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej — zaznacza ekspert.

30 proc. pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym w momencie jego wykrycia ma stwierdzoną chorobę uogólnioną z obecnością przerzutów odległych.

– Także 30-procentową grupę stanowią chorzy, u których dojdzie do wznowy choroby nowotworowej po leczeniu radykalnym. Warto abyśmy pamiętali, że w raku nerkowokomórkowym nawrót choroby może nastąpić po wielu latach od leczenia radykalnego. W związku z tym, gdy mówimy, że mediana wieku rozpoznania to 62 lata, to u pacjentów leczonych radykalnie może dojść do nawrotu po wielu latach, kiedy ci chorzy będą już w zaawansowanym wieku — dodaje specjalista.

Trzy niewłaściwe podejścia

Leczenie onkologiczne pacjentów geriatrycznych wiąże się z trzema poważnymi zagrożeniami.

– Pierwsze z nich opiera się na tzw. undertreat, gdy patrzymy tylko na wiek metrykalny naszych pacjentów i decydujemy się na zastosowanie mniej agresywnego leczenia onkologicznego, jednocześnie nie zadając sobie pytania, jaka jest biologiczna wydolność i wiek biologiczny naszego chorego — objaśnia dr hab. Jakub Kucharz.

– Drugi biegun tych zagrożeń — kontynuuje — to tzw. overtreat, czyli sytuacja, gdy decydując o doborze terapii, bazujemy tylko na surowych wynikach badań klinicznych. Są one dla nas jedynym wyznacznikiem, decydującym o doborze leczenia, a jednocześnie nie bierzemy pod uwagę np. deficytów, które występują w przypadku konkretnego chorego.

– Ostatnia sytuacja to tzw. mistreat. Ma ona miejsce wtedy, gdy nasze leczenie nie jest oparte na evidence based medicine (EBM) ani na czynnikach ujmujących w centrum naszego pacjenta — wyjaśnia onkolog.

Intensywność terapii zależy od wydolności chorego

Według dr. hab. Jakuba Kucharza, myśląc o postępowaniu z pacjentem w wieku podeszłym (powyżej 65. r.ż.), należy zadać sobie pytanie: jak pacjent „wygląda”?

– Spójrzmy i zastanówmy się: czy pacjent wygląda na biologicznie młodszego, czy adekwatnie do swojego wieku metrykalnego? Czy może pacjent już od momentu wejścia do gabinetu sprawia wrażenie kruchego, który będzie podatny na wszystkie niekorzystne konsekwencje leczenia? — przedstawia warianty dr hab. Jakub Kucharz.

Dalej wyjaśnia: – Jeśli biologiczny wiek pacjenta wydaje się niższy niż wspomniane 65 lat, dokonujemy skriningu. Jeżeli oceniamy, że pacjent jest w pełni wydolny i bardzo dobrze funkcjonuje, możemy klasyfikować go jako pacjenta fit i wówczas leczymy go w pełnych dawkach, intensywnie, jak osoby młodsze. Jeśli natomiast w badaniu skriningowym pacjenta doszukujemy się czegoś, co działa nieprawidłowo, wtedy traktujemy go jako podatnego na powikłania i kierujemy na dalszą ocenę geriatryczną.

Onkolog opisuje kolejne możliwe sytuacje:

– Nawet jeśli pacjent jest określany jako »słaby«, to może okazać się, że najlepszym postępowaniem w jego przypadku będzie leczenie objawowe. Natomiast jeżeli pacjent jest określany jako „kruchy”, którego wydolność oceniamy jako mierną, wówczas z założenia powinniśmy leczyć go mało intensywnie, dostosować strategię wręcz do eskalacji leczenia, a u części chorych postępować czysto objawowo.

Uwaga na zmienioną farmakokinetykę leków u osób w podeszłym wieku

Trzeba pamiętać, że wraz z wiekiem pacjentów zmienia się farmakokinetyka leków.

– Wynika to chociażby ze zmian w absorpcji, metabolizmie i dystrybucji leków. Wiemy też, że eliminacja leków z organizmu w przypadku niedostatecznej wydolności nerek czy wątroby może być utrudniona. Ponadto pacjenci w wieku podeszłym często mają zaburzenia ze strony układu pokarmowego, w tym upośledzoną czynność enterocytu, i w związku z tym niejednokrotnie — zaburzenia wchłaniania, co może prowadzić do ograniczenia biodostępności leków — przestrzega dr hab. Jakub Kucharz.

Należy także bezwzględnie pamiętać o interakcjach farmakokinetycznych.

– Bardzo dużo leków stosowanych w leczeniu raka nerkowokomórkowego jest metabolizowanych przez cytochrom CYP3A4 i w związku z tym wchodzą one w interakcje z wieloma lekami, które stosują nasi pacjenci w sposób przewlekły. Musimy także pamiętać o tym, że bardzo wiele leków, szczególnie internistycznych i onkologicznych, może wydłużać odstęp QT — zaznacza specjalista.

Możliwość większej liczby powikłań

Mówiąc o leczeniu systemowym, warto sprawdzić, czy wraz z wiekiem nie zmienia się efektywność stosowanych leków. Dr hab. Jakub Kucharz przytacza wyniki badania z 2014 r., w którym oceniono skuteczność sunitynibu, mierzoną czasem wolnym od progresji choroby u pacjentów w wieku poniżej i powyżej 70 lat. Otóż nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności leczenia w poddawanych ocenie grupach wiekowych.

– W badaniu tym byli oceniani pacjenci otrzymujący sunitynib w I linii leczenia systemowego, ale też chorzy, u których zastosowano ten lek po cytokinach. Nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności leku w każdej z grup. Co bardzo istotne natomiast — znamiennie zmieniła się liczba powikłań występujących u chorych, i to powikłań o wysokim stopniu nasilenia. Ponad 70 proc. pacjentów powyżej 70 lat doświadczyło toksyczności w stopniu III, co stanowi dla tych chorych zdecydowanie niekorzystną sytuację — ocenia onkolog.

Bezpieczna dla seniorów opcja terapii w programie lekowym B.10

Jednym z leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej, który w ramach programu lekowego B.10 może być stosowany u chorych z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym, jest kabozantynib.

– Kabozantynib możemy wykorzystać w I, II lub III linii terapii, to lek szeroko stosowany w naszej praktyce. Jego efektywność nie jest uzależniona od wieku — tak samo jest aktywny u pacjentów poniżej, jak i powyżej 75. roku życia. W przypadku decyzji o zastosowaniu kaboznatynibu na pewno musimy rozważnie dobierać dawkę leku. Podkreślam, że w ramach programu lekowego można wyjściowo stosować kabozantynib w dawce 40 mg, czyli w dawce zredukowanej. Terapii nie trzeba rozpoczynać od dawki 60 mg, można od dawki zredukowanej i w przypadku bardzo dobrej tolerancji eskalować dawkę w kolejnym cyklu — wskazuje dr hab. Jakub Kucharz.

Pamiętajmy o częstszej i wnikliwej kontroli leczenia

– Podsumowując, decyzja o leczeniu onkologicznym powinna być uzasadniona wiekiem biologicznym, a nie metrykalnym. Metody ablacyjne należy rozważać u chorych niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego. W przypadku wczesnego raka nerki, jak i choroby uogólnionej, można brać pod uwagę aktywną obserwację przed decyzją o podjęciu leczenia — wymienia onkolog.

– Poza tym warto pamiętać, że w badaniach nie stwierdza się różnic w efektywności leczenia systemowego w zależności od wieku. Natomiast pacjenci w bardziej zaawansowanym wieku doświadczają większej liczby działań niepożądanych terapii, dlatego takich chorych powinniśmy częściej i bardzo wnikliwie monitorować — wskazuje dr hab. Jakub Kucharz.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak nerki: diagnostyka i leczenie wczoraj, dziś, jutro