Warunkowa rejestracja leków

Dlaczego Agencja Oceny Technologii Medycznych nie dała rekomendacji do finansowania z pieniędzy publicznych leku onkologicznego, który przedłuża życie o 6 miesięcy?

- Nie chodzi o czas przedłużenia życia - ostatnio zarejestrowano lek, który przedłuża życie o 7 dni - ale o konieczność dostarczenia dowodów skuteczności leku, dowodów opartych na "twardych punktach końcowych", analizach statystycznych, na przyjętych kryteriach znamienności, liczebności. Coraz częściej w przypadku leków onkologicznych brak "mocnych" dowodów na skuteczność, na przykład opartych na śmiertelności.
Już w 1992 roku w USA wprowadzono tak zwaną przyspieszoną rejestrację, czyli bez posiadania pełnych dowodów skuteczności leku, w oparciu o surogaty. W ten sposób zarejestrowano cetuximab, gefitinib, imatinib, bortezomid, temozolomid i kapecitabinę. Imatinib, czyli Glivec jest objawieniem w onkologii, a dostał się na rynek na drodze uproszczonej. Od kilku lat EMEA również rejestruje niektóre leki - muszą charakteryzować się nadzwyczajną potencjalną korzyścią - na podstawie słabych dowodów. AOTM postępuje zgodnie z wytycznymi i nie może wtedy rekomendować refundacji. Wytyczne były dyskutowane w Internecie i każdy, no, prawie każdy, mógł - tak jak ja - zgłaszać swoje wątpliwości.

Ale bardzo wiele leków stosowanych w onkologii jest rejestrowanych w ten sposób.

- Zgadza się, brak mocnych dowodów wynika między innymi stąd, iż choroba nowotworowa jest bardzo heterogenna. Nawet w obrębie tego samego nowotworu, u tego samego chorego nowotwór może być na zupełnie różnym stopniu rozwoju, z różnymi genami włączonymi, wyłączonymi, z ekspresją pewnych receptorów itd. Gdyby było inaczej, gdyby to była tylko jedna odmiana, to ludzkość już dawno by się uporała z chorobą nowotworową.

Według onkologów, nowe szanse stwarza terapia celowana...

- Tak modna obecnie terapia celowana jest - w moim przekonaniu - pewnym nadużyciem. Wprawdzie leczenie takie udało się w kilku przypadkach, np. bewacizumabu czy imatinibu, ale nie przypuszczam, żeby to się udawało zawsze. Przypadek raka piersi pokazuje, że nie wszystkie chore kobiety mogą zareagować na herceptynę, bo jest to heterogenna grupa złożona z pacjentek, które są wrażliwe na ten lek i tych, które nie są wrażliwe. Może zatem zdarzyć się tak, że jeśli ktoś przeprowadzając badania kliniczne, przypadkowo dobierze chorych niewrażliwych, lub będą oni przeważali, to lek okaże się nieskuteczny. Jeżeli zaś wybierze tylko chorych wrażliwych, lek zostanie uznany za nadzwyczaj skuteczny.
Agencje bardzo często - jakby wychodząc naprzeciw potrzebom, bo rak na razie wygrywa z nami wojnę - rejestrują leki na podstawie przedstawionego przez producenta tzw. proof of concept, często opartego na badaniach nieklinicznych, wskazuje "podtyp" nowotworu, który może być szczególnie wrażliwy i na który lek może działać. Ale to nie jest żaden dowód w rozumieniu medycyny opartej na faktach (EBM), zgodnie z którą wybiera się reprezentatywną grupę chorych, obserwuje się ich przez lata, rejestruje ich śmiertelność w grupie otrzymującej lek i porównuje, czy jest bardziej skuteczny od placebo lub innego leku. Tutaj takiej sytuacji nie ma, ponieważ rejestruje się lek już na podstawie danych uzasadniających próby jego stosowania. Znajdujemy się między Scyllą i Charybdą: w czarnym scenariuszu nie refundujemy leku wartościowego i skracamy życie chorego lub refundujemy lek, który potem okaże się bezwartościowy. Jeżeli będziemy mieli bardzo dużą grupę leków, które właśnie na tej zasadzie zostały zarejestrowane, to w końcu nie będziemy wiedzieć, czy te leki są skuteczne. Także doświadczenia amerykańskie nie są zachęcające. Wiele osób oponuje przeciwko takiej rejestracji.

Mamy więc sytuację, że onkolodzy chcą za wszelką cenę pomóc chorym, terapie są na pewno bardzo kosztowne, ale do końca nie wiadomo, czy są skuteczne, czy nie. Z drugiej strony jest pacjent, który informację, że lek jest za drogi, odbiera jak wyrok.

- Jest to rzeczywiście sytuacja bardzo trudna. Stąd pojawił się pomysł, że takie leki można refundować warunkowo, na przykład przez trzy lata. W tym czasie firma, której lek jest opłacany z pieniędzy publicznego płatnika musi przedstawić dowody uzasadniające refundację, a odpowiednie przepisy czy wytyczne należy dopiero stworzyć. Firmy farmaceutyczne się na to godzą, bo mimo dużego obciążenia mają zagwarantowane współpłacenie płatnika za dalsze badania nad lekiem. Na razie na wprowadzenie takiego systemu zdecydowały się Holandia i Wielka Brytania.

Dwa lata temu na europejskim forum bardzo mocno krytykował pan ten pomysł. Dlaczego?

- Ta krytyka wynikała z kilku powodów. Po pierwsze, jest to prowadzenie w dalszym ciągu badania leku, tyle że na koszt płatnika publicznego. Czy wobec tego, jeżeli lek okaże się nieskuteczny, producent będzie zwracał pieniądze państwu za te badania? Po drugie, trzeba zbudować olbrzymi system, by po jakimś czasie obejrzeć dane i stwierdzić, czy lek ma być nadal refundowany, czy nie. Trzeba mieć jakieś podstawy do podjęcia tej decyzji. Po trzecie, potrzebna jest do tego olbrzymia armia ludzi. Po czwarte, rodzaj badania nie może być taki sam, jak badania III fazy. Tutaj maskowanie jest niemożliwe i ocena wyniku leczenia bardzo trudna.
Kolejna sprawa: onkolodzy chcą mieć wolną rękę w podawaniu leków. Uważają, że wskazania, które są zarejestrowane, nie mają najmniejszego znaczenia i stosują leki zarejestrowane w jednym wskazaniu do leczenia innego rodzaju nowotworu. W tej sytuacji firma farmaceutyczna tak naprawdę nie jest już zainteresowana rozwijaniem badań leku w nowym wskazaniu, bo po co ma wydawać ciężkie miliony dolarów, skoro lekarz i tak ten lek stosuje, i tak czy owak lek jest refundowany. I ostatni kłopot, natury etycznej - warunkowej refundacji. Załóżmy, że lek jest refundowany na przykład 30 pacjentom i wśród nich jest Kowalski, który bardzo dobrze zareagował na terapię. Nagle, po wyznaczonym czasie, stwierdza się, że ten lek absolutnie nie działa i refundacja jest wycofywana. I co powiedzieć temu Kowalskiemu, na którego akurat ten lek działa korzystnie?

To dlaczego teraz uważa pan, że dyskusja na temat refundacji warunkowej w przypadku terapii onkologicznych jest jednak bardzo pożądana?

- Byłem przeciwnikiem refundacji warunkowej, bo zawsze domagam się dowodów naukowych. A tych dowodów nie ma. Ale kłopot polega na tym, że te leki nie są do końca przebadane, ponieważ nie mogą być. Ponieważ jeśli tylko się pojawią, są zaraz wypróbowywane przez kliniki w innych wskazaniach. Problem stosowania leków poza wskazaniami dotyczy szczególnie onkologii.

Ale to są eksperymenty...

- Tak, to jest eksperyment, ale, niestety, w leczeniu nowotworów on cały czas trwa. Nie może być za każdym razem ścisłych wskazań, bo to jest onkologia, dziedzina bardzo płynna, idąca cały czas do przodu. Dlatego uważam finansowanie drogich terapii w onkologii za szczególnie ważny temat. Bo - niech mi wybaczą wszyscy chorzy na nadciśnienie - ale nieważne jest, czy do refundacji trafi nowy lek na nadciśnienie, który być może jest o 1 procent bardziej skuteczny od pozostałych leków. Ważne jest to, że być może dzięki refundacji warunkowej przedłuży się życie choremu na raka choćby o kilka miesięcy.

Sam pan jednak ostrzegał, że właściwie byłoby to badanie leku na koszt płatnika publicznego.

- Tak, ale teraz wydaje się, że nie uciekniemy przed tym, bo ta warunkowa refundacja jest już stosowana w kilku krajach. Wprawdzie Europa wciąż się broni, ale w tym kierunku idzie świat. Lepiej więc, żebyśmy wcześniej to przedyskutowali i sami podjęli odpowiednie decyzje, zanim przyjedzie ktoś z Brukseli i powie, że tak ma być. Rejestracja warunkowa wymaga olbrzymiego wysiłku nie tylko ze strony firmy, ale też ze strony onkologów. Ja wcale nie wiem, czy polscy onkolodzy będą szczęśliwi, gdy będą musieli jeszcze coś dodatkowo robić.

Ostatnio znów rozgorzała dyskusja na temat roli Agencji Oceny Technologii Medycznych i znaczenia wydawanych przez nią rekomendacji. O tym, co ma być refundowane, a co nie, chce teraz decydować minister zdrowia.

- Minister powinien mieć prawo odrzucenia wniosku o refundację leku, nawet jeśli uzyskał on stosowną rekomendację. Minister nie może jednak wpisać niczego na listę refundacyjną, jeśli nie ma takiej rekomendacji. I nieważne, czy te rekomendacje będzie wystawiała agencja, czy jakaś inna komisja. Procedury podejmowania decyzji o refundacji muszą być jasne, nie mogą być stosowane w sposób uznaniowy.
Pozostawienie ministrowi możliwości podjęcia jednoosobowo decyzji stwarza bardzo niebezpieczną sytuację. I nie mówię tu o przypadku iwabradyny, tylko o tym, że kiedy pod gmach ministerstwa przyjdzie 1000 pacjentów, to pod wpływem takiej manifestacji minister wpisze na listy wszystko, czego będą żądać demonstranci. Jeśli natomiast bez rekomendacji nie będzie mógł wprowadzić leku na listę i będzie to zapisane w ustawie, wtedy będzie miał argument, dlaczego lek jest nierefundowany.

Czy jest pan zwolennikiem wydawania indywidualnej zgody na leczenie pacjenta drogą terapią?

- Nie indywidualnej! Procedury finansowania drogich terapii, m.in. w onkologii, na pewno powinny być jasne. Powinniśmy wiedzieć, w jakich sytuacjach co się komu należy i na jakich zasadach. Jeżeli byłoby możliwe oddzielenie najbardziej zagrożonych pacjentów onkologicznych, którym społeczeństwo musi pomagać, to rzeczywiście wyznaczenie jasnych zasad warunkowych refundacji, pomimo moich zastrzeżeń, byłoby bardzo zasadne. Każdy pacjent wiedziałby, co może uczciwie dostać i że nie zależy to od jakiegoś widzimisię lekarza czy urzędnika. Z kolei lekarz mógłby legalnie i pod kontrolą zastosować nowy lek. Tą kontrolą jest konieczność dokonania przez ordynującego lekarza oceny i przekazania jej do agencji.