Warunki ogólne kontraktów z NFZ

Zgodnie z nowo wydanym rozporządzeniem, świadczeniodawca ponosi pełną odpowiedzialność za udzielanie lub zaniechanie świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione, a także za szkody powstałe z tytułu tej działalności. Odpowiada także za ordynację leków i wyrobów medycznych zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Ubezpiecznie OC

Istotną zmianą jest to, że rozporządzenie pozwala NFZ zawrzeć w umowie zastrzeżenie o obowiązku świadczeniodawcy do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń. W szczególności chodzi tu o odpowiedzialność z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych i zakażeń, w tym zakażeń wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi. Minimalna suma gwarancyjna do jednego zdarzenia wynosi 46,5 tys. euro - dla ZOZ-ów, indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich, 25 tys. euro - dla indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarskich, 12 tys. euro - dla innych osób indywidualnych prowadzących działalność gospodarczą w określonej dziedzinie medycyny lub firm zajmujących się zaopatrzeniem w środki pomocnicze i wyroby medyczne.

Wymagana ciągłość świadczeń
Świadczenia muszą być udzielane osobiście przez osoby wskazane w załączniku do umowy. Ewentualne zmiany w tym wykazie nie mogą naruszać wymagań dotyczących kwalifikacji personelu i muszą być zgłoszone dyrektorowi oddziału wojewódzkiego NFZ najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie. Osoby wymienione w wykazie nie mogą w tym samym czasie udzielać świadczeń zdrowotnych u innych świadczeniodawców oraz u tego samego świadczeniodawcy, ale w innej jednostce organizacyjnej.
wiadczenia muszą być wykonywane w pomieszczeniach z użyciem sprzętu medycznego spełniającego przepisy prawa. Zmiana miejsca udzielania świadczenia wymaga pisemnej zgody płatnika, wyrażonej w ciągu 7 dni od dnia złożenia wniosku. Fundusz musi być także informowany z wyprzedzeniem nie krótszym niż 30 dni o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń. Przerwa planowa wymaga zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. W przypadku przerwy, której nie można było wcześniej przewidzieć, świadczeniodawca musi zapewnić ciągłość udzielania świadczeń, powiadamiając jednocześnie o tym oddział NFZ.

Diagnostyka i rejestracja

Świadczeniodawca nadal jest zobowiązany do zapewnienia w ramach udzielanego świadczenia wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej lub innych koniecznych badań albo procedur medycznych. Jego obowiązkiem jest także zapewnienie niezbędnego transportu sanitarnego (nie dotyczy to poz, chyba że została zawarta odrębna umowa).
W przypadkach odmowy wykonania świadczenia, np. przerwania ciąży przez lekarza powołującego się na tzw. klauzulę sumienia, świadczeniodawca, u którego jest zatrudniony ten lekarz, będzie musiał posiadać umowę z podwykonawcą, zapewniającą wykonanie takiego świadczenia.
Warunki ogólne zawierania umów zobowiązują świadczeniodawców do prowadzenia rejestracji pacjentów na podstawie zgłoszenia osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej. wiadczenia powinny być udzielane w możliwe najkrótszym terminie. W przypadku porodu przyjęcie musi nastąpić natychmiast.

Zmiany w rozliczeniach

W przypadku zawarcia umowy na co najmniej dwa rodzaje świadczeń (np. lecznictwo zamknięte i opieka ambulatoryjna) świadczeniodawca będzie mógł wnioskować o zmiany w umowie polegające na zwiększeniu maksymalnie do 20 proc. wartości kontraktu zawartego dla jednego rodzaju świadczeń, przy jednoczesnym zmniejszeniu wartości umowy dla pozostałych rodzajów świadczeń. Zmian takich będzie można dokonywać raz na kwartał (dotąd mogły być dokonywane co miesiąc). Przepis ten nie dotyczy umów zawieranych na procedury polegające wyłącznie na podawaniu leków.
W przypadku dokonania korekty, świadczeniodawcy, który wykona więcej świadczeń niż zakłada to skorygowana (zmniejszona) wartość umowy dla danego zakresu świadczeń, nie będzie przysługiwać roszczenie przeciwko NFZ o zapłatę za świadczenia wykonane ponad wartość ustaloną wcześniej w ramach renegocjacji.
Podstawą do rozliczeń i płatności jest rachunek wraz z raportem statystycznym. wiadczeniodawcy przysługuje prawo do skorygowania tego raportu. Wypłata dla świadczeniodawców z poz, rozliczanych według stawki kapitacyjnej, będzie następować po przedstawieniu rachunku i ustalonej na pierwszy dzień miesiąca listy uprawnionych świadczeniodawców. W przypadku świadczeń udzielonych osobom nieubezpieczonym, wszyscy świadczeniodawcy zobowiązani są przedstawić kopię decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy potwierdzającej prawo do tych świadczeń.

Bez wypowiedzenia

W przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia pacjentów, utraty przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń zdrowotnych, udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub w sposób i w warunkach niezgodnych z umową dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu będzie mógł rozwiązać umowę w części lub całości bez zachowania okresu wypowiedzenia. Rozwiązanie umowy w takim trybie będzie mogło nastąpić także w przypadku nieuzgodnionych z NFZ przerw w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności, przedstawienia nieprawdziwych danych będących podstawą do zapłaty, udaremniania kontroli lub niewykonania zaleceń pokontrolnych z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.
Z kolei świadczeniodawca będzie miał prawo rozwiązać umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy NFZ nie zapłaci mu za co najmniej dwa kolejne okresy sprawozdawcze udzielania świadczeń.


Kary umowne doprecyzowane
Jedną z istotnych zmian w stosunku do obecnych lakonicznych regulacji są szczegółowe zapisy o karach umownych. Podstawą do nałożenia kary w wysokości do 2 proc. wartości umowy (w przypadku poz lub zaopatrzenia w środki ortopedyczne - do kwoty wypłaconych należności w okresie sprawozdawczym objętym umową) może być: udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione, nieudzielanie świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie, pobieranie od pacjentów nienależnych opłat oraz nieuzasadniona odmowa udzielania świadczeń. Karą w tej wysokości będzie też objęte: udaremnianie kontroli lub niewykonywanie zaleceń pokontrolnych, przedstawienie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności.
Za prowadzenie dokumentacji w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, niepodanie do wiadomości pacjentów zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń dyrektor oddziału będzie mógł nałożyć karę w wysokości 1 proc. wartości umowy dla danego zakresu świadczeń. Łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania nie może przekroczyć 3 proc. wartości umowy, a łączna kwota kar umownych nałożonych w czasie obowiązywania umowy - 4 procent. wiadczeniodawca będzie uprawniony do złożenia zażalenia na decyzję dyrektora oddziału NFZ o nałożonej karze do prezesa NFZ. Do chwili rozpatrzenia zażalenia, egzekucja kar umownych wraz z odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności będzie wstrzymana.