Walka o pełną kontrolę astmy

Celem nowej strategii leczenia astmy jest uzyskanie pełnej kontroli choroby definiowanej jako stan:
- bez objawów astmy w ciągu dnia (objawy astmy występują nie częściej niż dwukrotnie w ciągu tygodnia),
- bez ograniczeń aktywności życiowej z powodu astmy, w tym dobra wydolność wysiłkowa,
- bez przebudzeń w nocy z powodu astmy i bez nocnych objawów astmatycznych,
- bez konieczności stosowania doraźnych leków rozkurczających oskrzela (lek ratunkowy stosowany nie częściej niż 2 razy w tygodniu),
- czynność płuc prawidłowa (PEF i/lub FEV1),
- bez zaostrzeń astmy (w ciągu ostatniego roku).
Niespełnienie jednego lub dwóch z powyższych kryteriów kwalifikuje astmę do poziomu częściowo kontrolowanej, a stwierdzenie trzech i więcej kryteriów astmy częściowo kontrolowanej oraz każdy tydzień z zaostrzeniem oznacza brak kontroli choroby.
Nowy podział astmy w zależności od stopnia kontroli ma zastąpić wcześniej stosowaną 4-stopniową klasyfikację ciężkości astmy. Zmiana ta odzwierciedla obecny stan wiedzy na temat przebiegu astmy. Uważa się mianowicie, że ciężkość choroby nie jest cechą stałą i może się zmieniać - łagodnieć lub nasilać w ciągu dni, tygodni, miesięcy czy lat. O ciężkości astmy decyduje nie tylko nasilenie objawów czy wyniki badań czynnościowych, tak jak to było w poprzedniej klasyfikacji, ale również odpowiedź na stosowane leczenie.
Choć do tej pory nie ma metody na wyleczenie z astmy, to u większości chorych udaje się uzyskać i utrzymać jej dobrą kontrolę modyfikując odpowiednio leczenie (wyniki badania GOAL). Osiągnięciu tego celu ma służyć realizacja 5-częściowego programu, na który składają się następujące elementy:

1. Wypracowanie partnerskiej relacji między pacjentem i lekarzem.
2. Identyfikacja czynników ryzyka i zmniejszenie ekspozycji na te czynniki.
3. Ocena astmy, leczenie i monitorowanie.
4. Leczenie zaostrzeń.
5. Postępowanie w sytuacjach szczególnych.

Zmiany w farmakoterapii

W stosunku do poprzedniego programu 6-częściowego modyfikacji uległ punkt 3, w którym scalono w jeden komponent ocenę przebiegu choroby, leczenie i monitorowanie, co podkreśla naturalną zmienność astmy i konieczność ciągłego dostosowywania terapii do aktualnego stanu klinicznego pacjenta.
We wcześniejszych raportach GINA zalecenia dotyczące farmakoterapii uzależnione były od stopnia ciężkości choroby. Obecnie klasyfikacja ta wykorzystywana ma być jedynie do celów naukowych. Teraz leczenie ma być modyfikowane w sposób ciągły, w zależności od aktualnego poziomu kontroli choroby. Wyróżnia się 5 stopni intensywności leczenia: od stopnia 1, gdzie zaleca się stosowanie wyłącznie doraźnie szybko działających beta2-mimetyków, do stopnia 5, w którym stosuje się kilka leków kontrolujących przebieg choroby przewlekle. U większości chorych wcześniej nieprzyjmujących leków przeciwastmatycznych zaleca się rozpoczęcie leczenia od stopnia 2, ewentualnie 3, jeśli objawy chorobowe są bardzo nasilone. Po uzyskaniu kontroli astmy należy podjąć próbę stopniowego zmniejszenia intensywności terapii po okresie 3-miesięcznej stabilizacji kontroli. W razie nieuzyskania lub utraty kontroli astmy konieczna jest stopniowa intensyfikacja działań leczniczych. Terapię astmy modyfikuje się przez zmianę dawkowania leków: częstość ich podania i wielkość dawki oraz liczbę stosowanych leków kontrolujących przebieg choroby.
Na każdym stopniu leczenia doraźnie stosuje się szybko działające leki rozszerzające oskrzela w celu szybkiego zniesienia objawów podmiotowych. Należy podkreślić, że częste stosowanie leków doraźnych jest jednym z kryteriów złej kontroli astmy i stanowi sygnał do intensyfikacji leczenia przeciwzapalnego. Zalecanymi lekami ratunkowymi są szybko działające beta2-mimetyki, w tym również beta2-mimetyk długo działający o szybkim początku działania, czyli formoterol. Alternatywnie można zastosować wziewne leki cholinolityczne, doustny beta2-mimetyk krótko działający, krótko działające preparaty teofiliny. Pamiętać jednak należy, że ich działanie rozpoczyna się później i wiąże się z większym ryzykiem objawów niepożądanych.

Astma trudna do leczenia

Od stopnia 2 stosuje się leki kontrolujące przebieg choroby. Na stopniu 2 zaleca się jeden lek kontrolujący: wziewny glikokortykosteroid (wGKS) w niskiej dawce lub lek przeciwleukotrienowy (LTRA).
Na stopniu 3 stosuje się jeden lub dwa leki kontrolujące - preferuje się stosowanie niskiej dawki wGKS w połączeniu z beta2-mimetykiem długo działającym (LABA), alternatywnie z LTRA lub teofiliną, dopuszcza się również stosowanie wGKS w monoterapii w średnich i wysokich dawkach.
Na stopniu 4 stosuje się dwa lub więcej leków kontrolujących astmę: wGKS w średniej lub wysokiej dawce z LABA, do których można dołączyć LTRA lub teofilinę. Jeśli nie udaje się uzyskać kontroli na stopniu 4, to astmę taką kwalifikujemy do "astmy trudnej do leczenia". Jest to nowy termin, który wprowadza GINA 2006. U tych pacjentów zwykle nie udaje się uzyskać pełnej, a czasem nawet częściowej kontroli choroby. Terapia jest w tym przypadku kompromisem pomiędzy obecnością przewlekłych objawów astmy i ryzykiem zaostrzeń a występowaniem objawów ubocznych związanych ze stosowanym leczeniem. W leczeniu najcięższej postaci astmy dodatkowo przewlekle stosuje się doustne glikokortykosteroidy.
W przypadku astmy atopowej zaleca się stosowanie omalizumabu (anty-IgE). Lek ten jest już dostępny w Polsce i stosowany jest z bardzo dobrymi rezultatami, choć - ze względów finansowych - w ograniczonej grupie pacjentów. Jego stosowanie poprawia kontrolę astmy przez zmniejszenie częstości zaostrzeń, w tym wymagających hospitalizacji, zmniejszenie nasilenia objawów dziennych i nocnych oraz zmniejszenie zapotrzebowania na leki doraźne. Poprawia ponadto jakość życia pacjentów i pozwala zmniejszyć stosowane dawki glikokortykosteroidów doustnych i wziewnych, a tym samym zmniejsza objawy uboczne związane z przyjmowaniem tych leków.

Duży wybór, niedostępne cenowo

Podstawowymi lekami kontrolującymi astmę nadal pozostają wziewne glikokortykosteroidy. Są one najskuteczniejszymi ze stosowanych obecnie leków przeciwzapalnych w terapii astmy. W zaleceniach pojawia się nowy wGKS - cyklezonid. Występuje on w formie proleku, który uaktywnia się dopiero w nabłonku dróg oddechowych i tam oddziałuje, nie wykazując działań ubocznych miejscowych (w jamie ustnej) i ogólnoustrojowych. W Polsce cyklezonid jest dostępny w refundacji. GINA dopuszcza stosowanie raz dziennie budezonidu i cyklezonidu, jeśli pacjenci przyjmują je w niskich dawkach.
Preparaty przeciwleukotrienowe (LTRA) umocniły swoją pozycję w terapii astmy jako leki kontrolujące przebieg choroby, natomiast kromony straciły rekomendację do przewlekłego stosowania w monoterapii ze względu na słabe działanie przeciwzapalne i niską skuteczność kliniczną. Stosowanie teofiliny ograniczone jest jedynie do terapii wspomaganej od 3 stopnia intensywności leczenia, jednak w porównaniu z LABA wykazuje ona mniejszą skuteczność i większe ryzyko objawów ubocznych.
W ostatnim czasie wiele kontrowersji powstało wokół LABA. Pojawiły się informacje o możliwości zwiększonego ryzyka zgonu z powodu astmy w nielicznej grupie chorych przyjmujących takie leki, dlatego GINA 2006 zwiększyła nacisk na łączne ich stosowanie z odpowiednią dawką wGKS. Szczególnie zalecane jest leczenie skojarzone wGKS i LABA za pomocą jednego inhalatora (budezonid/formoterol lub salmeterol/flutikazon). Taka terapia jest co najmniej tak samo skuteczna jak leki podawane w osobnych inhalatorach (a są doniesienia, że nawet skuteczniejsza), gwarantuje łączne stosowanie wGKS i LABA, znacznie upraszcza schemat leczenia i sprzyja przestrzeganiu przez pacjenta zaleceń lekarskich. Inhalator zawierający budezonid i formoterol, ze względu na szybki początek działania formoterolu, może być również stosowany doraźnie w razie duszności, co dalej upraszcza leczenie. Oba preparaty złożone są zarejestrowane w Polsce, ale nierefundowane i ze względów finansowych dla większości chorych faktycznie niedostępne.

Indywidualny plan leczenia

Do oceny kontroli astmy GINA 2006 rekomenduje Test Kontroli Astmy (Asthma Control Test, ACT(tm)). Opracowany i wystandaryzowany przez Nathana i wsp., składa się jedynie z pięciu pytań dotyczących występowania objawów astmatycznych, ich wpływu na życie pacjenta, stosowania leku ratunkowego i własnej oceny kontroli astmy przez pacjenta. Wykonanie tego testu jest łatwe zarówno dla lekarzy, jak i samych pacjentów i trwa zaledwie kilka minut. Wyniki są proste do interpretacji i ułatwiają podjęcie decyzji terapeutycznych.
Astma jest chorobą przewlekłą, czasem trwającą całe życie, dlatego ważne jest, by w proces terapeutyczny włączyć samego chorego i jego rodzinę. Do tego niezbędna jest ich edukacja. Chory powinien identyfikować sytuacje zagrożenia i wiedzieć, jak w tym czasie postępować: wiedzieć, co prowokuje napady astmy, jakie leki ma przyjąć w napadzie astmy, kiedy szukać fachowej pomocy medycznej. Powinien też mieć przygotowany i napisany indywidualny plan leczenia. Taki udział samego pacjenta w leczeniu określany jest mianem współudziału kontrolowanego.
W osobnych podrozdziałach raportu zawarto wskazówki dotyczące diagnostyki i terapii astmy u dzieci poniżej 5 r.ż. Odrębności dotyczą zarówno kryteriów rozpoznania astmy, naturalnego przebiegu choroby, sposobów oceny jej ciężkości i monitorowania jej kontroli, odpowiedzi na stosowane leki oraz zaangażowania rodziny w proces terapeutyczny.
Współczesne leczenie farmakologiczne astmy, umiejętnie stosowane, powinno zapewnić pełną kontrolę objawów choroby przy minimalnym ryzyku wystąpienia działań ubocznych.
www.who.int
www.ginasthma.com