W redakcji „Pulsu Medycyny” odbyła się debata na temat etyki w zawodzie lekarza. Zaproszeni dyskutanci starali się odpowiedzieć na pytanie, czy polski system opieki zdrowotnej pozwala lekarzowi na uczciwe i etyczne wywiązywanie się z obowiązków.

W redakcji „Pulsu Medycyny” odbyła się debata na temat etyki w zawodzie lekarza. Zaproszeni dyskutanci starali się odpowiedzieć na pytanie, czy polski system opieki zdrowotnej pozwala lekarzowi na uczciwe i etyczne wywiązywanie się z obowiązków.

W debacie z cyklu Dialog dla Zdrowia wzięli udział: dr n. med. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, wiceprzewodnicząca Rady NFZ, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia w Uczelni Łazarskiego, lek. Krzysztof Łanda, ekspert w dziedzinie ekonomiki zdrowia, prezes fundacji Watch Health Care, prof. dr hab. Paweł Łuków z Instytutu Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego, dr Marek Stankiewcz, członek Naczelnej Rady Lekarskiej, Agata Polińska, członek zarządu Fundacji Onkologicznej Osób Młodych Alivia, Krzysztof Jakubiak, redaktor naczelny „Pulsu Medycyny”. Dr Janusz Meder: Od wielu lat obserwujemy w Polsce stopniową dehumanizację medycyny. Podobne problemy mają także inne państwa, czego dowodem są badania przedstawione podczas kongresu ASCO. Wynika z nich, że 70 proc. amerykańskich lekarzy w wieku 30-40 lat oraz 50 proc. lekarzy w Europie doświadcza zespołu wypalenia zawodowego. Dzieje się tak z powodu bardzo szybkiego postępu wiedzy medycznej i stresu związanego z nienadążaniem za współczesną wiedzą oraz obowiązkiem ustawicznego kształcenia. Przyczyną jest też narastająca biurokracja — lekarze mają coraz mniej czasu na to, aby porządnie zbadać i wysłuchać pacjenta, nawiązać z nim kontakt, wykazując przy tym empatię.Prof. Paweł Łuków: Mamy system ochrony zdrowia oparty na ogólnym przeświadczeniu, że motywacja finansowa może sprawić, że lekarze czy inni pracownicy służby zdrowia będą zachowywali się zgodnie z oczekiwaniami. Proszę zwrócić uwagę, że już nie mówimy o pracownikach, tylko o zasobach ludzkich, nie mówimy o kierowaniu ludźmi, tylko o zarządzaniu personelem. Ten język odczłowiecza. To część pewnej kulturowej zmiany, która powoduje, że nawet w potocznych rozmowach coraz częściej operujemy sformułowaniami typu podaż-popyt. Negocjacje między NFZ a podmiotami leczniczymi nie polegają na tym, żeby „kupić” jak najwięcej zdrowia, lecz żeby bilans się wyzerował. W ochronie zdrowia ucieka nam podstawowy parametr, jakim jest zdrowie. Gdy zmieniamy system mający służyć opiece nad chorymi w system, w którym trzeba się dobrze rozliczyć, przyjmujemy pewne założenia antropologiczne. Jedno z nich głosi, że uczestnicy tego systemu są motywowani przede wszystkim chciwością. Pacjent znika. W polskich uczelniach medycznych zajęcia z komunikacji z pacjentem, etyki lekarskiej, psychologii często są traktowane jako dodatek, element poboczny nie tylko dla studentów, ale i części kadry. Lek. Krzysztof Łanda: To kwestia nie tyle nauczania, co naboru na uczelnie medyczne. Mamy tylko konkurs matur, nie sprawdzamy, czy ten człowiek ma zdolność do empatii, czy potrafi wejść w rolę lekarza, przewodnika pacjenta, czy nie boi się krwi itd. Prof. Paweł Łuków: Firmy komercyjne rekrutują pracowników patrząc na talenty, predyspozycje, cnoty i tym podobne cechy. W medycynie te kompetencje miękkie powinny być fundamentem, a my nie zwracamy na nie wystarczającej uwagi.Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Gdyby lekarze mieli większą świadomość tego, że o efektach leczenia decydują też takie czynniki, jak poczucie bezpieczeństwa, komfort psychiczny, zaufanie — system automatycznie uruchamiałby zainteresowanie kształceniem tych kompetencji. Nie ma bowiem wątpliwości, że na efekt zdrowotny wpływają również odpowiednie postawy, nie tylko fachowość, wiedza, umiejętne zastosowanie diagnostyki i leczenia, ale wszystko, co się wiąże z relacją lekarz-pacjent.Lek. Krzysztof Łanda: Potrzebne jest wprowadzenie systemu monitorowania satysfakcji pacjenta, ale to byłoby bardzo kosztowne, a poza tym gdyby od tego miało zależeć finansowanie, to system stanąłby na głowie. Zresztą w sytuacji, gdy lekarz przyjmuje w ciągu dnia 50 pacjentów, nie za bardzo jest miejsce dla oceny satysfakcji. Prof. Paweł Łuków: Zgadzam się. Kwestia efektu jest oczywiście kluczowa, po to się idzie do lekarza. Ale rozliczanie lekarza wyłącznie na podstawie wyników jego pracy — rozumianych jako poprawa stanu zdrowia pacjenta lub jego zadowolenie — byłoby błędem. Postępując tak, czynilibyśmy lekarza odpowiedzialnym za rzeczy, na które nie ma wpływu lub ma wpływ częściowy, np. za poprawę stanu zdrowia czy skłonność pacjenta do przestrzegania zaleceń lekarskich. Agata Polińska: Nie chodzi o zadowolenie, lecz o skuteczność. Obecnie w onkologię inwestowanych jest 6 mld zł rocznie i nikt nie sprawdza, czy procedury, które są za te pieniądze opłacane, poprawiły stan zdrowia społeczeństwa. Prof. Paweł Łuków: Czym innym jest czynnik efektywności w stosunku do pojedynczego lekarza, a czym innym wykorzystywanie go w celu sprawdzenia skuteczności systemu. Elementem tworzenia efektywnego systemu jest dbanie o to, by lekarze mieli odpowiednie motywacje. Lek. Krzysztof Łanda: W Polsce funkcjonuje opresyjne, niedopracowane prawo, wymierzone nie tylko przeciwko lekarzowi, ale i pacjentowi. De facto jedynym celem polityków jest ochrona NFZ i jego stabilności finansowej. Etyka lekarza jest ograniczona etyką regulatora i polityków, którzy coraz mocniej ingerują w relacje pacjent-lekarz. Fatalne zarządzanie koszykiem świadczeń, jeżeli chodzi o jego zawartość, limity, wycenę, doprowadziło do wyodrębnienia się dwóch kategorii lekarzy. Do pierwszej należą ci, którzy zajmują się superdrogimi terapiami, fantastycznie finansowanymi technologiami, mają czas dla pacjenta, praktykują medycynę na najwyższym światowym poziomie. Do drugiej lekarze przyjmujący 50 pacjentów dziennie. Czy to im pozwala na praktykowanie w sposób etyczny? Na pewno nie! W Polsce kwitnie korupcja. Jest ona jednym z objawów dysproporcji pomiędzy zawartością koszyka świadczeń a wielkością środków finansowych na jego realizację. Kolejki do podstawowych świadczeń są patologią. To zjawisko niemoralne, które nie wynika z winy lekarza, tylko regulatora. W przypadku korupcji sytuacja jest wyjątkowo trudna, bo pacjent często walczy o życie, zrobi więc wszystko, zapłaci każde pieniądze, żeby ominąć kolejkę i dostać się do lekarza. To nie jest wina lekarza, że pacjent próbuje go skorumpować. Pamiętajmy, że są dwa rodzaje korupcji: jawna i zawoalowana. Kwitnie korupcja kopertowa, ale jest też ta polegająca na przyjmowaniu w prywatnych gabinetach, żeby pacjent mógł ominąć kolejkę.Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Właśnie przeprowadził pan analizę systemu, wskazując, że źródłem etycznego postępowania lekarza jest sprawny system. Zgadzam się z tą tezą. Zastanówmy się w tym kontekście, co jest źródłem frustracji lekarza? Presja na nieustanne uczenie się wpisana w specyfikę tego zawodu, obciążenie biurokracją, nadmiar pacjentów, za małe finansowanie, uniemożliwiające zaspokojenie potrzeb w zakresie diagnostyki i leczenia — to kwestie systemowe. Gdyby szpital nie kończył pracy o godz. 13, oczekiwanie na świadczenie byłoby krótsze, a potencjał lekarzy i sprzętu wykorzystywany w pełni. Gdyby był dodatkowy personel, odciążający od pracy biurokratycznej, godziny pracy lekarzy byłyby przeznaczone tylko na to, do czego zostali powołani i wykształceni, czyli na leczenie. Agata Polińska: W tej chwili jest przeregulowanie prawne zawodu lekarza. To nie on decyduje, kiedy ordynować leki, lecz urzędnicy. Lekarz nie jest oceniany i rozliczany z efektów swojej pracy, ale z tego, co zrobi „po drodze”. Są systemy, które w zbiorczy sposób próbują analizować dane. Można się wtedy dowiedzieć, gdzie pacjent traci najwięcej zdrowia: czy w kolejkach, czy z powodu niewystarczającej profilaktyki, braku synchronizacji leczenia pomiędzy specjalistami, a może nie ma dostępu do nowoczesnych terapii. My tego wszystkiego nie wiemy i dopóki nie zaczniemy tego mierzyć, wszystkie teorie są bezcelowe. Krzysztof Jakubiak: Jednak jakość pracy lekarza oceniają pacjenci. Są lekarze, do których nieustannie jest kolejka, ponieważ są dobrzy. Są też tacy, u których pacjenci nie chcą się leczyć. Patrząc perspektywicznie, ci pierwsi zarobią więcej pieniędzy, bo dobry lekarz robi tzw. karierę, a zły nie. Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Ten mechanizm oznaczałby, że pieniądze idą za pacjentem, a tak nie jest. Dzisiaj system jest oparty na finansowaniu zasobów, a nie jakości, procesu tworzenia i naprawiania zdrowia. Krzysztof Jakubiak: Ale przecież to ludzie podejmują decyzje, konsultanci opisują procedury, tworzą zasady refundacyjne — być może w taki sposób, by unikać odpowiedzialności za to, czy lekarz jest w stanie leczyć etycznie. Może tworzenie szarej strefy jest świadome, by lekarze mogli działać na pograniczu sektora publicznego i prywatnego. I właściwie to nie jest łamanie prawa, nie jest nieetyczne. Bo lekarz stara się zajmować pacjentem jak najlepiej i przy okazji zarobić na życie. Więc przyjmuje go prywatnie, a potem w miarę swoich możliwości pomaga mu dostać się na oddział, wykonać badania itd.Dr Marek Stankiewicz: U podstaw etosu lekarza leżą dwa czynniki: kompetencja i odpowiedzialność, które muszą być uzupełnione etyką i odpowiednim stopniem empatii. Nie każdy nadaje się do tego zawodu.Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Największym źródłem frustracji jest nadmierne obciążenie pracą. A wynika to z ogromnych dysproporcji w wycenie pracy lekarzy różnych specjalności. Gdy patrzymy na wzrost finansowania ochrony zdrowia w ostatnich latach, widzimy, że jego beneficjentem jest wąskie grono profesjonalistów, którzy rzeczywiście na tym skorzystali i ich wynagrodzenia sięgają kilkudziesięciu tysięcy złotych. Z drugiej strony są ci, którzy przy bardzo trudnych specjalizacjach i bardzo stresującej pracy wciąż zarabiają średnią krajową. Jakie są tego skutki? Wieloetatowość wywołująca wiele negatywnych zjawisk. Dr Marek Stankiewcz: Nie mamy żadnych szans na jednoetatowość. Obecnie w Polsce jest 120 tys. praktykujących lekarzy, brakuje ok. 30 tysięcy.Prof. Paweł Łuków: Lekarz pracujący na trzech etatach nie będzie miał czasu, by odpowiednio przyłożyć się do pracy. Ale wciąż mówimy o etyce lekarskiej w ochronie zdrowia, a zapominamy, że to jest także etyka organizatora, tego, który zarządza. Krzysztof Jakubiak: Z naszej dyskusji wynika, że wpływ na etykę lekarską mają: po pierwsze, finanse i rozliczenia świadczeń — wszyscy zgadzamy się, że obecny system nie pomaga, a wręcz pcha lekarzy w kierunku nieuczciwych rozwiązań. Po drugie: braki kadrowe — lekarzy jest za mało, a nadmiar pracy przeszkadza im w uczciwy sposób zajmować się pacjentem i wywiązywać z obowiązków. Po trzecie: do tego zawodu trafiają osoby niekoniecznie z powołania, z umiejętnością kontaktowania się z ludźmi. Jeśli chodzi o korupcję — nie jest ona przyczyną, lecz skutkiem rozwiązań systemowych.Lek. Krzysztof Łanda: Korupcja to objaw choroby, dysproporcji między zawartością koszyka świadczeń a wielkością funduszy na jego realizację. Etyka urzędników to problem na osobną debatę. Etyka regulatora stoi w jawnym konflikcie z etyką lekarza. Etyka lekarzy w Polsce jest o wiele bardziej przestrzegana niż etyka regulatora, który wymyśla opresyjne, często sprzeczne przepisy. W ustawie o zawodzie lekarza jest napisane, że ma on obowiązek praktykować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, co stoi w oczywistej sprzeczności z możliwościami leczenia, które określa zawartość koszyka. Zawartość koszyka jest ograniczona, bo nasze możliwości ekonomiczne są znacznie mniejsze niż to, co proponuje innowacyjna medycyna. Musimy się godzić na pewne restrykcje finansowe. Grzechem pierworodnym tego systemu jest to, że politycy obiecują więcej, niż jesteśmy w stanie zrealizować.Agata Polińska: Rolą lekarza nie jest myślenie o ekonomii leczenia. Jeżeli obecne środki są niewystarczające, to trzeba poinformować o tym społeczeństwo, wynegocjować z Ministerstwem Finansów więcej pieniędzy na służbę zdrowia. Zmniejszenie koszyka oznacza konieczność prywatnych ubezpieczeń. Nie chcę być ponownie w sytuacji, że kiedy bardzo ciężko zachoruję, to chociaż całe życie pracowałam i płaciłam składki — okazuje się, że mój kraj nie zrefunduje technologii, które mogłyby mi uratować życie, bo są za drogie. System powinien stworzyć takie warunki, żeby lekarz miał prawo korzystać z postępu medycyny. Tymczasem z badań Fundacji Alivia wynika, że tylko 13 proc. lekarzy informuje pacjentów o możliwości leczenia, którego nie refunduje państwo. Lekarz staje się frontmanem tego systemu, to on musi powiedzieć pacjentowi, że po pierwsze — jest pan chory na raka, a po drugie — można by pana trochę lepiej leczyć, ale ponieważ terapia nie jest refundowana, to proszę się przygotować na wydatki rzędu 30 tys. zł miesięcznie. Prof. Paweł Łuków: Oczywiście lekarz ma obowiązek leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ale w ramach dostępnych zasobów. Jeszcze do niedawna głośno było o tym, ile powinna wynosić składka na ubezpieczenie zdrowotne, ale nigdy nie uzyskałem odpowiedzi, co miałbym za nią dostać. Narzekamy, kiedy otrzymujemy tzw. pasek i widzimy, ile płacimy na służbę zdrowia. Ale kiedy idziemy do lekarza, zapominamy o pasku i skupiamy się wyłącznie na chorobie. Mamy dwie postawy: „nie chcę płacić”, „chcę dostać wszystko”. To kwestia debaty publicznej, za którą odpowiadają rządzący. Ktoś powinien przedstawić społeczeństwu dwie liczby: płacicie tyle, dostajecie tyle. Agata Polińska: Nie ma nikogo, kto by to powiedział. Na razie wszyscy kolejni ministrowie tworzą zasłonę dymną.Krzysztof Jakubiak: W ten sposób zdefiniowaliśmy kolejny problem, a mianowicie: jaka jest rola lekarza. W Polsce leczeniem zaczęli się zajmować urzędnicy — to oni decydują, jakie leki można przepisać pacjentowi, w jakim zakresie chory powinien być leczony. Natomiast lekarze zaczęli zajmować się liczeniem, tłumaczeniem, ile kosztuje terapia, zostali postawieni w roli adwokata systemu. Dr Janusz Meder: Przed spotkaniem przeczytałem artykuł prof. Szawarskiego z 2002 r. na temat etyki. Wszystkie ówczesne kwestie pozostają aktualne, a w przypadku niektórych nawet nastąpiła eskalacja, np. frustracji białego personelu. Czuję bezsilność. Przed 15 laty stworzyłem Polską Unię Onkologii po to, żeby wyprowadzić polską onkologię z depresji, przeszedłem przez pokoje 15 ministrów, ich zastępców, kolejnych decydentów i muszę przyznać, że coraz bardziej mi źle i smutno, bo nic się nie zmienia. Podziwiam kolegów, którzy pracują na pierwszej linii, że wytrzymują presję tłumu pacjentów, kłębiących się przed ich gabinetami. System jest opresyjny. Brak jest odwagi politycznej, żeby powiedzieć: tyle możemy dać z budżetu, koszyk jest taki i musi być równość płacenia składek. Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Problem tkwi w tym, że politycy nie zdefiniowali i nie zrealizowali podstawowych założeń, na których ma być oparty system. Potrzeby zdrowotne są nieskończone. Żadnego państwa nie stać na to, aby je w pełni zaspokoić.Nieetyczni są wszyscy uczestnicy tego systemu, także pacjenci, którzy nie przestrzegają zaleceń i często wyrażają bardzo roszczeniową postawę. Ale szczególnie wiele można zarzucić kolejnym ekipom resortu zdrowia, które stwarzają wrażenie, że polskie państwo jest w stanie zaspokoić wszystkie potrzeby zdrowotne obywateli za 9 proc. składki. W rzeczywistości znacząco ogranicza się dostęp do procedur o podstawowym znaczeniu dla efektywnego zabezpieczenia zdrowotnego. Prawda powinna wyrażać się również w budowaniu świadomości kosztów świadczeń udzielanych pacjentom, np. poprzez wydanie rachunku. Nie możemy bowiem zapominać, że ochrona zdrowia kosztuje, podobnie jak remont mieszkania czy samochód, i że istnieje ograniczenie w świadczeniach gwarantowanych przez państwo. Każdemu kolejnemu ministrowi brakowało odwagi, żeby to formalnie wyrazić w realnym koszyku świadczeń gwarantowanych i w decyzji o nowych strumieniach finansowania. Krzysztof Jakubiak: Podsumowując: czy w obecnym systemie ochrony zdrowia w Polsce lekarz może uprawiać swój zawód w sposób etyczny?Prof. Paweł Łuków: Odnoszę wrażenie, że mamy system, w którym etyczne postępowanie lekarza wymaga pewnej formy heroizmu — żeby odpowiednio zająć się pacjentem, lekarz musi dokonywać trudnych wyborów. Musimy też pamiętać, że lekarz to pewnego rodzaju rola społeczna. Owszem, to jest zawód, sposób na zarabianie pieniędzy, ale jednak zawód specjalny. Nie możemy traktować lekarskich kompetencji miękkich jako rzeczy pobocznych, to element formacyjny tego zawodu. Lek. Krzysztof Łanda: Najważniejszą sprawą jest umożliwienie lekarzom etycznego i uczciwego wykonywania swoich obowiązków. Należy tak ustawić kolejność świadczeń zdrowotnych, aby te najpotrzebniejsze, o najlepszym stosunku kosztów do uzyskiwanego efektu były wykonywane i finansowane przez NFZ w pierwszej kolejności.Dr Marek Stankiewicz: Zawód lekarza to zawód zaufania publicznego. Lekarze nie mogą żyć bez pacjentów, a pacjenci bez lekarzy. Tę relację trzeba chronić. To wymaga odbrązowienia Kodeksu etyki lekarskiej, którego zręby powstały w IV w. p.n.e., kiedy Hipokrates sformułował pewne zasady. Od tamtej pory minęło mnóstwo czasu i sposoby, możliwości, metody leczenia zmieniły się diametralnie, niektóre z zasad już do nich nie przystają. Tymczasem środowisko lekarskie traktuje kodeks etyki jak biblię i tarczę jednocześnie, a tak nie może być. Agata Polińska: Warunki, w jakich pracuje lekarz, nie pozwalają mu na etyczną postawę. Aby to zmienić, system nie może być skoncentrowany na tworzeniu procedur, lecz na uzyskiwaniu zdrowia. Osoby decydujące o kształcie systemu nie są rozliczane i nie ponoszą odpowiedzialności za swoje decyzje. Ryba psuje się od głowy — jeśli decydenci nie są rozliczani, nikt nie rozlicza lekarza z tego, czy leczy. Dr Janusz Meder: Nie należy tracić nadziei. Powinniśmy wszelkimi sposobami dążyć do zainteresowania tym problemem prezydenta i parlamentu. Wszystko zależy bowiem od zrozumienia problemu. Konieczna jest nieustająca edukacja na poziomie mediów, stowarzyszeń pacjenckich i uczelni medycznych. Trzeba skupić wysiłki na tym, by odpowiednia edukacja podpowiadała, jak znaleźć się w świecie nastawionym na komercję i zysk, gdzie lekarz jest pod presją, rugany przez swojego zwierzchnika, gdzie wzrasta agresja zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Tylko mądra edukacja na poziomie uczelni może zatrzymać to błędne koło. Lekarz musi umieć rozmawiać i z trudnym, roszczeniowym pacjentem, i jego rodziną, i ze swoim dyrektorem. Musi wiedzieć, jak się bronić, by nie dać się zniszczyć przez system.