Uprawnienia NFZ do rozwiązania umowy ze świadczeniodawcą

Rozwiązanie umowy z funduszem może nastąpić w trybie zwykłym, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia albo w trybie natychmiastowym, bez zachowania okresu wypowiedzenia. Wypowiedzenie umowy w zwykłym trybie może nastąpić w każdym czasie i bez podania określonego powodu. Warunkiem koniecznym jest tylko dokonanie wypowiedzenia na piśmie. Po upływie okresu wypowiedzenia, który wynosi co najmniej 3 miesiące, umowa ulega rozwiązaniu w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego. W tym samym trybie fundusz może od umowy odstąpić. Do rozwiązania umowy w trybie natychmiastowym może dojść w wyniku wystąpienia po stronie świadczeniodawcy naruszeń prawa lub postanowień umowy.
Bez okresu wypowiedzenia
Oddział NFZ może rozwiązać umowę w całości lub w części, bez zachowania okresu wypowiedzenia, w następujących przypadkach:
1. utraty uprawnień do udzielania świadczeń, np. wykreślenia zakładu opieki zdrowotnej z rejestru wojewody, wykreślenia lekarza prowadzącego gabinet prywatny z rejestru praktyk lekarskich, utraty przez lekarza prawa wykonywania zawodu itp.;
2. zawarcia umowy z lekarzem, który udziela świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy mającego umowę z funduszem wbrew zakazowi określonemu w art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3. udzielania świadczeń zdrowotnych w innym zakładzie opieki zdrowotnej albo w innej jednostce organizacyjnej tego samego zakładu w czasie wyznaczonym na wykonywanie świadczeń zakontraktowanych (wyjątek stanowią świadczenia ratujące życie, udzielane w przypadkach nagłych osobom znajdującym się w innej jednostce organizacyjnej tego samego zakładu);
4. niezorganizowania przez świadczeniodawcę kompleksowego udzielania świadczeń, w szczególności niezapewnienia wykonania badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej i innych badań, procedur medycznych zapewniających kompleksowość realizowanych świadczeń oraz transportu sanitarnego, w przypadkach określonych w przepisach (zorganizowanie transportu sanitarnego nie dotyczy świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, o ile nie zawarli odrębnej umowy w tym zakresie);
5. powierzenia podwykonawstwa podmiotom innym niż wskazane w ofercie lub niespełniającym warunków określonych przez fundusz dla świadczeniodawcy;
6. niezastrzeżenia w umowach podwykonania prawa funduszu do kontroli podwykonawców;
7. niepowiadomienia oddziału funduszu o zamierzonych zmianach podstaw formalnoprawnych prowadzonej działalności, mających wpływ na sposób realizacji umowy, w terminie 30 dni przed ich dokonaniem oraz nieprzedłożenia oddziałowi funduszu dokumentów potwierdzających dokonanie tych zmian w terminie 7 dni po ich dokonaniu;
8. udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione, nieposiadające wymaganych kwalifikacji;
9. udzielania świadczeń w pomieszczeniach nie odpowiadających wymogom fachowym lub sanitarnym;
10. udzielania świadczeń bez wymaganego sprzętu i aparatury medycznej lub z użyciem sprzętu i aparatury nie odpowiadających obowiązującym przepisom;
11. przerwy w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności, uniemożliwiających funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec ubezpieczonych (chyba że świadczeniodawca zapewnił we własnym zakresie ciągłość udzielania świadczeń przez innego świadczeniodawcę, posiadającego umowę z funduszem, niezwłocznie powiadomił o tym fundusz i - jeżeli przerwa miała trwać ponad 3 dni - uzyskał pisemną zgodę funduszu na udzielanie przez niego świadczeń (dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia stomatologicznego, rehabilitacji leczniczej oraz leczenia psychiatrycznego i uzależnień zgoda funduszu na udzielanie świadczeń przez zastępcę jest wymagana, jeżeli przerwa ma trwać ponad 14 dni);
12. braku ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń na okres obowiązywania umowy, obejmującego w szczególności odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV i WZW;
13. przedstawienia nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału funduszu podstawą ustalenia kwoty finansowania świadczeń;
14. przedstawienia nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji w toku postępowania o zawarcie umowy;
15. udaremnienia lub utrudniania kontroli przeprowadzanej przez fundusz.
W przypadkach określonych w punktach 2-12 rozwiązanie umowy wymaga uprzedniego wezwania świadczeniodawcy do usunięcia uchybień w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni.
wiadczeniodawca może rozwiązać umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia tylko w jednym przypadku - niedokonania przez oddział funduszu zapłaty za co najmniej dwa kolejne miesiące udzielania świadczeń.
Uwaga na recepty
Warto zauważyć, że nieprawidłowości w wystawianiu recept nie stanowią podstawy do rozwiązania umowy w trybie natychmiastowym. Wystawianie recept niezgodnie z przepisami naraża świadczeniodawcę na obciążenie go kosztami refundacji wraz z odsetkami ustawowymi. Wysokość i termin zwrotu kosztów refundacji oddział funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty.
Podstawa prawna:
§ 18, § 35-37 Warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej - załącznik nr 20 do zarządzenia nr 5/2004 prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 października 2004 r. w sprawie przyjęcia wzorów umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2005 r.