Uprawnienia kontrolerów NFZ

Narodowy Fundusz Zdrowia uprawniony jest do kontroli udzielania zakontraktowanych świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 64 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135). Przepisy tego artykułu ustanawiają podstawowe zasady kontroli, natomiast szczegóły określone zostały w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 r. (Dz.U. nr 274, poz. 2723).

Zakres kontroli

Przedmiotem kontroli może być w szczególności organizacja i sposób udzielania świadczeń, ich dostępność dla pacjentów, ordynacja lekarska oraz prawidłowość wystawiania recept. Fundusz może także sprawdzić, czy udzielanie świadczeń odpowiada wymaganiom określonym w umowie. Konkretna kontrola prowadzona jest na podstawie upoważnienia, które określa przedmiot i zakres kontroli oraz wskazuje osobę kontrolera. Może być nim zarówno pracownik funduszu, jak i inna osoba, której zlecono kontrolę. Natomiast kontrolę dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych mogą przeprowadzać jedynie osoby posiadające wykształcenie medyczne, odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.
Fundusz może uprzedzić o planowanej kontroli, wysyłając zawiadomienie, w którym poda przedmiot i zakres kontroli oraz miejsce jej przeprowadzania wraz z terminem jej rozpoczęcia i zakończenia. W zawiadomieniu może wystąpić o przygotowanie wskazanych dokumentów, zestawień i obliczeń. Zawiadomienie może nastąpić w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Z reguły kontrolę przeprowadza się na miejscu, w dniach i godzinach pracy świadczeniodawcy, a jeżeli wymaga tego dobro kontroli, również poza godzinami pracy i w dniach wolnych.

Współpraca przy kontroli

Pierwszą czynnością kontrolera powinno być okazanie upoważnienia do kontroli wraz z legitymacją służbową albo dowodem osobistym. Kontroler dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów. Są nimi dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia, oświadczenia itp. Kontrolowany świadczeniodawca obowiązany jest do przedkładania funduszowi żądanej dokumentacji oraz udzielania wszelkich informacji i niezbędnej pomocy. Kontroler może żądać sporządzenia potrzebnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń przygotowanych na podstawie dokumentów. Kontroler może przeprowadzić oględziny obiektu lub innych składników majątkowych. Oględziny przeprowadza się w obecności świadczeniodawcy. Z przebiegu i wyniku oględzin niezwłocznie sporządza się protokół.

Zabezpieczenie dowodów

Zabranie dokumentacji medycznej albo innych dowodów może nastąpić tylko w razie podejrzenia, że zachodzi niebezpieczeństwo ich utraty i stwierdzenia, że wobec tego wymagają one zabezpieczenia. Odbywa się to za pokwitowaniem. Zabrane dokumenty przechowuje się wówczas w siedzibie oddziału funduszu. Zabezpieczenie dowodów może nastąpić także w innych formach: poprzez zamknięcie i opieczętowanie w oddzielnym pomieszczeniu u świadczeniodawcy albo poprzez opieczętowanie i oddanie na przechowanie świadczeniodawcy za pokwitowaniem. Zaznaczam, że zabranie dokumentów lub zastosowanie innych form zabezpieczenia dowodów nie jest działaniem rutynowym i wobec tego nie powinno być nadużywane, ponieważ może prowadzić do utrudnienia lub wręcz sparaliżowania działalności świadczeniodawcy. O zwolnieniu dowodów spod zabezpieczenia decyduje fundusz, do którego można się zwracać o wydanie potrzebnych dokumentów.

Oświadczenia pracowników

Członkowie organów statutowych oraz pracownicy świadczeniodawcy mogą zostać wezwani do udzielenia w wyznaczonym terminie ustnych lub pisemnych wyjaśnień w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli. Poza tym każdy może z własnej inicjatywy złożyć ustne lub pisemne oświadczenie, a kontroler nie może odmówić jego przyjęcia, o ile ma ono związek z przedmiotem kontroli. Z ustnych wyjaśnień sporządza się protokół.
W toku kontroli osoba kontrolująca informuje o nieprawidłowościach i uchybieniach utrudniających sprawne jej przeprowadzenie. W razie ujawnienia okoliczności wskazujących na popełnienie przestępstwa, kontroler niezwłocznie zawiadamia fundusz.

Protokół i zalecenia

Z przebiegu przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół. Zawiera on opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli oraz ustalenia kontroli, w tym nieprawidłowości, z uwzględnieniem przyczyn ich powstania, zakresu i skutków tych nieprawidłowości oraz osób za nie odpowiedzialnych, a także wnioski wynikające z kontroli. Protokół jest podpisywany przez kontrolera i świadczeniodawcę, który ma prawo zgłaszania zastrzeżeń do protokołu. wiadczeniodawca może także odmówić podpisania protokołu.
Ocenę działalności świadczeniodawcy lub zalecenia pokontrolne w sprawie usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości zawiera się w wystąpieniu pokontrolnym. W ciągu 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego świadczeniodawca może zgłosić zastrzeżenia. Fundusz rozpatruje zastrzeżenia w terminie 14 dni. wiadczeniodawca jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń, do poinformowania funduszu o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.
Przypominam, że przepisy regulujące prowadzenie dokumentacji medycznej w poradniach zawarte zostały w rozporządzeniu ministra zdrowia z 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966, zm. Dz.U. z 2004 r., nr 219, poz. 2230).